Face à la désertification médicale, des initiatives se mettent en place, pour faciliter l’accès aux soins de tous.

Une région est considérée comme un désert médical dès lors que le nombre de médecins pour 100 000 habitants y est inférieur d’au moins 30 % à la moyenne nationale. On compterait en France 192 territoires et 3,2 millions de personnes concernées.
Dans certaines régions, les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous avec un pédiatre, un ophtalmologue ou un gynécologue peuvent atteindre plusieurs mois. Les généralistes se raréfient, et pas seulement à la campagne :
l’Ile-de-France et certains arrondissements parisiens sont aussi touchés. La situation va empirer avec les nombreux départs à la retraite prévus dans les prochaines années.

Faire face

Partout en France, les professionnels s’organisent pour remédier à cette situation et uniformiser l’offre de soins. Les mutuelles ne sont pas en reste : depuis des années, elles apportent des réponses au plus près des besoins de leurs adhérents et, plus largement, de tous les habitants.
C’est une révolution de notre système de soins qui va s’opérer ces prochaines années, causée à la fois par l’extension des déserts médicaux et par l’augmentation de nombres de malades chroniques. Il devra s’appuyer sur une nouvelle médecine coordonnée entre la ville et l’hôpital de proximité, avec des professionnels de santé travaillant en communauté et mettant en avant la prévention, pour éviter la maladie ou son aggravation. Autant de missions que la Mutualité connaît bien pour les avoir, depuis toujours, mises au cœur de son action.

Le docteur dans son camion

Va-t-on voir, demain, des médecins dans des petits camions sur
les places de village, au côté des bouchers et des boulangers itinérants ? Très certainement. Déjà, quatre cabinets médicaux mobiles, les Dok’ici, ont été introduits dans l’Ain, le Rhône, l’Ardèche et la Haute-Loire début 2019 par l’Aceso (Association gestionnaire des centres de santé pour omnipraticiens). A leur bord, tout le matériel de base d’un cabinet médical avec un électrocardiographe, un échographe et un défibrillateur. Ils sont aussi équipés d’une liaison en télémédecine et peuvent accueillir un ou deux professionnels de santé (médecin et infirmier ou auxiliaire de santé).
Ce nouveau service va être proposé aux centres de santé, aux cabinets regroupés mais également aux collectivités locales, aussi bien pour assurer des consultations en zones déficitaires, que pour des opérations de prévention (campagne de dépistage, de vaccinations…).

Une équipe mobile de santé visuelle

Dans les Alpes-de-Haute-Provence et les Hautes-Alpes, départements enclavés et en déficit de médecins, c’est une équipe mobile de santé visuelle (Emsv), composée d’un orthoptiste et d’un assistant coordonnateur, qui va à la rencontre des patients. Equipée d’un rétinographe, qu’elle installe dans des salles mises à sa disposition, elle a pour mission de dépister certains troubles oculaires. L’initiative est partie de la Mutuelle d’action sociale 04-05, alertée par des associations de personnes mal voyantes sur la difficulté de trouver un ophtalmologue. Dès 2012, la mutualité mobilise l’agence régionale de santé qui finance l’appareil. Un comité basse vision est créé par la Mutualité Française Paca afin d’organiser la collaboration de tous les acteurs.

Un vrai plus

En pratique, c’est le médecin traitant qui prescrit l’acte de rétinographie. Le patient contacte l’Emsv qui lui fixe un rendez-vous dans les quinze jours. L’orthoptiste se déplace avec son matériel, réalise des clichés numériques et les transmet par liaison sécurisée à un ophtalmologiste. Ce dernier les interprète, rédige un compte-rendu et ses préconisations à destination du médecin. Les résultats permettent d’adapter rapidement le traitement : « Il s’agissait d’un vrai besoin, explique Davide Pomato, chargé de mission innovation en santé à Ssam Paca. Certains patients devaient faire deux heures de route pour aller voir un ophtalmologue, d’autres attendre des mois, et d’autres n’avaient pas vu de spécialiste depuis des années.
L’Emsv est donc un vrai plus pour assurer le suivi des personnes qui ont du mal à se déplacer. » Le dispositif compte aujourd’hui 10 ophtalmologistes-lecteurs, à Gap et Aix-en-Provence. Lorsque le dépistage révèle un problème, ils s’engagent à recevoir ces patients dans un délai raisonnable.

500 à 600 hôpitaux de proximité

Le gouvernement veut réviser la carte hospitalière et labelliser, d’ici à 2022,
entre 500 et 600 « hôpitaux de proximité ». Ceux-ci seront centrés sur la médecine générale, le suivi des maladies chroniques, la gériatrie, les soins de suite et la réadaptation, mais n’auront ni chirurgie ni maternité. Ils disposeront de laboratoires d’analyses, d’appareils de radiologie ouvert aux médecins de ville, d’équipes mobiles de soins et de télémédecine. Ils pourraient aussi proposer des consultations avancées de spécialités médicales et chirurgicales, en lien avec des hôpitaux plus spécialisés.
Selon le ministère des Solidarités et de la Santé, ces établissements constitueront « des lieux d’excellence » pour le développement de l’exercice mixte entre médecines de ville et hospitalière. Le gouvernement ne part pas de rien. Il existe déjà 243 hôpitaux de proximité.

Et les maternités ?

Les hôpitaux français seraient donc divisés en trois catégories : soins de proximité, soins spécialisés – incluant notamment la chirurgie et la maternité –, soins ultra-spécialisés. Si la volonté affichée est de mailler le territoire français en centres de premiers recours, élus et usagers s’inquiètent : sans chirurgie, en effet, les hôpitaux de proximité n’auraient plus d’hôpital que le nom et deviendraient de simples centres de santé assurant une permanence des soins. La question des maternités alarme aussi les usagers.
En quarante ans, les deux tiers d’entre elles ont fermé. Début 2016, il en existait 519 ; au 1er janvier 2019, il n’en reste que 488. Les petites unités pratiquant moins de 300 accouchements par an se voient obligées de cesser leur activité, souvent car il est impossible de trouver obstétriciens
et anesthésistes. Les hôpitaux de proximité risquent de venir encore accroître le phénomène de concentration des maternités dans les grands centres, augmentant les distances et donc les risques lors d’un accouchement.

Téléconsultation, la révolution

Vous entrez dans la cabine de télémédecine et fermez la porte. La machine, devant vous, ressemble à un Photomaton. Vous introduisez votre carte Vitale dans l’appareil. Au bout de quelques minutes, un médecin apparaît. Il peut s’agir d’un généraliste, d’un dermatologue ou d’un ophtalmologue. La consultation commence. La cabine a la capacité d’accueillir deux personnes, par exemple une personne âgée et son aidant ou un parent et son enfant. « Le médecin va alors vous guider sur les examens à pratiquer grâce aux équipements connectés [thermomètre, balance, oxymètre de pouls, rétinographe pour les fonds d’œil, grosse loupe pour examiner un grain de beauté…], explique Matthieu Mestres, co-gérant de la pharmacie de la Poudrière à Perpignan, une des premières en France à s’être équipée du dispositif. Le but n’est pas de concurrencer les médecins, mais de permettre à tous de pouvoir consulter. A Perpignan, 10 % des habitants n’ont pas de médecin traitant car les généralistes ne prennent plus de nouveaux patients. Et il faut parfois des mois pour obtenir un rendez-vous avec un ophtalmo ou un dermato. La télémédecine garantit l’accès à un médecin conventionné, installé en France, en moins d’un quart d’heure, entre 8 h 30 et 19 h 30. » A l’issue de la consultation, le médecin propose si besoin une ordonnance que la machine va imprimer. La consultation est remboursable comme une consultation classique. 

Remboursée depuis 2018

La téléconsultation va révolutionner la santé de demain et représenter une réponse partielle aux déserts médicaux. Elle se développe car, depuis le 15 septembre 2018, elle est remboursée au même titre qu’une consultation « normale », respectant la répartition assurance-maladie-part de la complémentaire (70/30). Attention, les médecins libéraux exerçant en secteur 2 ont la possibilité de facturer un dépassement d’honoraires dans les conditions habituelles. La téléconsultation doit s’inscrire dans le parcours de soins, c’est-à-dire relever de la décision du médecin traitant, sauf dans certains cas : spécialistes en accès directs (gynécologues, ophtalmologues, psychiatres…), en cas d’urgence, en l’absence de médecin traitant ou si ce dernier n’est pas consultable dans un délai compatible avec l’état
de santé. Autant de situations dans lesquelles la télémédecine est promise à un bel avenir. Le patient peut réaliser sa consultation seul ou accompagné d’un professionnel de santé (pharmacien, infirmier, personnel d’un Ehpad), depuis son domicile (via un ordinateur, une tablette ou un smartphone, équipé
d’une webcam et relié à Internet) ou un lieu équipé (centre de santé, pharmacie…) disposant d’appareils facilitant le diagnostic.
A l’issue d’une téléconsultation, le médecin peut établir une prescription (médicaments, examens complémentaires) transmise au patient sous format papier ou électronique.

Roanne : une oasis mutualiste dans un désert médical

Didier Marchand, l’énergique président de la mutuelle Santé Mut, à Roanne (Loire), peut être fier de sa réalisation. En quelques mois, il a créé un établissement que de nombreux territoires lui envient.Dans un même lieu de 2 400 m2, deux concepts cohabitent : une maison médicale libérale et un centre de santé mutualiste. L’Espace santé, qui vient d’ouvrir ses portes, accueille cinq médecins, trois dentistes, un ophtalmologue, un rhumatologue, un neurologue, cinq sages-femmes, six infirmiers, une psychologue,
une ostéopathe… Il accueille aussi une pharmacie mutualiste, un magasin d’optique, une salle de sport, un espace de formation… « Nous avons fait le choix de mettre en avant la prévention, car il faut dépasser la simple réponse curative. L’Espace santé est le lieu idéal pour ça. Les spécialistes sont à proximité, l’information circule. On peut ainsi lutter contre le désert médical dans lequel nous vivions », explique Didier Marchand. Car plus de 11 000 Roannais (l’agglomération compte 100 000 habitants) n’ont pas de médecin traitant pour cause de pénurie médicale. L’Espace santé devrait entrer dans le cadre des Communautés professionnelles territoriales de santé (Cpts) et Didier Marchand espère pouvoir recruter, avec ce label, les généralistes et spécialistes qui manquent tant à Roanne. Pour les accueillir, la mutuelle va agrandir le centre, de l’autre côté de la rue… F. F.

Suppression du numerus clausus, oui mais…

La suppression du numerus clausus pour les études de médecine, décidée par le gouvernement, permettra d’augmenter le nombre de médecins, mais ses effets ne seront visibles que dans une dizaine d’années. De plus, c’est moins le nombre de praticiens que leur répartition sur le territoire qui pose problème. Or, en l’absence de mesures contraignantes ou incitatives fortes, ces inégalités ne changeront pas. Enfin, la question des généralistes est cruciale. Leur nombre ne cesse de stagner car la médecine générale n’attire plus les étudiants qui la classent au 35e rang sur 40 disciplines.

La bonne solution au bon endroit

Jacques Battistoni, président de MG France, le syndicat des médecins généralistes.

Que pensez-vous du développement des cabines de téléconsultation ?
Elles peuvent être des réponses dans des cas extrêmes, comme plus largement la télémédecine peut être utile dans environ 30 % des cas. Mais les Français ont avant tout besoin d’une présence physique. La priorité est d’organiser le système de soins pour apporter la bonne solution au bon endroit : les cabines, comme les bus médicaux et pourquoi pas les hélicoptères dans certaines régions, ne sont que des outils… Pensons d’abord à l’organisation générale sur un territoire. Nous trouverons, ensuite, les bons outils.

Une meilleure organisation dans les territoires, c’est ce que doivent favoriser les Cpts (Communautés professionnelles territoriales de santé) amenées à se développer dans les prochaines années ?
On ne peut plus, en effet, demander aux médecins de travailler seuls dans leurs cabinet, 64 heures par semaine, week-end compris. Mais les Français doivent pouvoir, en dehors des urgences vitales qui relèvent de l’hôpital, accéder à des soins en ville non programmés.
Les Cpts doivent donc favoriser une organisation collective des professionnels entre eux. Elles pourront prendre des formes multiples allant d’un simple agenda ou accueil téléphonique partagé jusqu’à des lieux identifiés et mutualisés. C’est à chaque territoire de s’organiser. Dans certains cas, les Cpts pourront avoir un professionnel salarié chargé de mener à bien cette coordination, de faire le diagnostic de l’offre de soins, des actions à mener par exemple en prévention, de jouer un rôle de représentation vis-à-vis de l’hôpital, en particulier lors de la sortie des patients pour coordonner en ville la prise en charge médico-sociale.

Ce coordonnateur sera-t-il un médecin ?
Pas forcément, mais il s’agira bien sûr d’un professionnel qualifié sur les questions de santé publique et d’organisation des soins. Attention cependant à ne pas trop leur « charger la barque » et vouloir leur faire tout faire.