Quel avenir pour la Sécu ?

Une fois de plus, avec la crise que nous venons de traverser, les Français ont pu se rendre compte de l’importance et de l’utilité de notre système de protection sociale.

Le rapport de France Stratégie, paru en mars dernier, pointe un taux de surmortalité liée au Covid-19 significativement moindre que la moyenne européenne. Cela peut notamment s’expliquer par la qualité des soins prodigués.

L’amortisseur de crise

Les hauts niveaux d’intervention de l’assurance maladie obligatoire et des organismes complémentaires n’y sont pas non plus étrangers. Ils ne laissent aux Français qu’un faible reste à charge final : en moyenne 6,9 % en 2019, soit le niveau le plus bas de l’Union européenne et ce sur un panier de soins étendu.

Déjà, durant la crise de 2008 (économique celle-là), nous avions vu l’efficacité de notre système de protection sociale. Son rôle pour amortir le choc nous a été envié par de nombreux pays. Notre chance est que le Conseil national de la résistance ait su doter notre pays de l’outil qu’il lui fallait. Aujourd’hui, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) envisage plusieurs pistes pour faire évoluer la Sécurité sociale. Car si les situations de crise prouvent le besoin d’une société solidaire, elles révèlent aussi les limites de notre modèle social, tel qu’il subsiste après les politiques d’austérité et de marchandisation qui n’ont cessé de s’ampli er depuis les années 1980. C’est pourquoi les Mutuelles de France proposent, elles aussi, des pistes pour « construire une protection sociale universelle ».

Quel avenir pour Sécu ? 123RF©

Les quatre scénarios envisagés par le Hcaam

A la demande du gouvernement, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) a imaginé quatre scénarios pour la Sécurité sociale de demain. Certains, s’ils étaient appliqués, impacteraient durablement notre système de protection sociale.

Les deux premiers scénarios s’avèrent davantage être des ajustements du système actuel. La première piste évoquée conserverait la répartition qui existe déjà entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé, tout en essayant de corriger les inégalités et en réduisant les restes à charge extrêmes. La deuxième piste, quant à elle, consisterait à « ouvrir une liberté plus grande de niveau et de contenu des garanties » offertes par les complémentaires.

Protection maladie à trois niveaux


Les deux autres scénarios, plus impactants, méritent que l’on s’y attarde. Le premier est celui d’une protection maladie à trois niveaux. A la Sécurité sociale obligatoire s’ajouteraient une complémentaire santé obligatoire et une seconde, non obligatoire. Cette piste, que le Haut conseil se propose d’instruire, figure dans la droite ligne des tendances observées ces deux dernières décennies. La règlementation toujours plus contraignante appliquée aux organismes complémentaires pourrait alors conduire à la mise en place d’un deuxième niveau de couverture d’assurance maladie complémentaire très administré, avec des contrats types, voire même un encadrement des tarifs. Cette évolution évoque clairement ce qui existe aujourd’hui au niveau des retraites, avec une forme d’Agirc-Arrco de la santé. En réalité, un tel scénario organiserait une sorte d’articulation de trois niveaux.

A la Sécurité sociale s’ajouterait une complémentaire santé qui ne serait pas obligatoire, mais surtout un étage intermédiaire avec une homogénéisation d’une couverture complémentaire généralisée, voire obligatoire. On peut imaginer, si l’on veut rester optimiste, qu’un rôle accru en matière de gestion du risque pourrait être accordé aux complémentaires santé. D’un autre côté, ce scénario, qui correspond à une véritable étatisation de la couverture de la complémentaire de base, limiterait grandement la liberté de choix des assurés. Il correspondrait au développement d’assurances supplémentaires dérégulées avec, à coup sûr, des sélections médicales coûteuses de la part de la plupart des organismes privés.

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« Grande Sécu » : le coup de com’

Second scénario qui s’apparente, à quelques mois des élections présidentielles et législatives, à un coup de communication : la
« grande Sécu » ou « le 100 % Sécu », comme il y a eu, il y a peu, le dispositif dit du « 100 % santé » (un dispositif qui n’a d’ailleurs de 100 % que le nom). En effet, quand on parle de 100 % Sécu, il faut savoir de quoi il s’agit. 100 % de quoi ? De tous les soins ? D’une partie seulement ? Des dépenses remboursées ? Des dépenses de santé dans leur ensemble ? Et dans ce cas, quid, entre autres, des dépassements d’honoraires et des forfaits en tout genre des établissements privés ? S’agit-il en n d’intégrer tout ou seulement une partie des régimes complémentaires au régime obligatoire ? En réalité, derrière le slogan trompeur se profile le plus vraisemblablement le projet d’une réduction du périmètre de la Sécurité sociale et d’une prise en charge à 100 % limitée aux dépenses hospitalières ainsi qu’à quelques soins de ville considérés comme « essentiels ». Le niveau de la prise en charge pouvant être modulé chaque année lors de l’examen du projet
de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

Tout le reste des dépenses de santé, que ce soit dans les domaines de l’optique, du dentaire, de l’audition ou encore des cures thermales, etc., pourrait être alors laissé au marché sans plus aucune intervention du régime obligatoire.

Un nouveau bouclier sanitaire ?

Dans cette perspective, cette « grande Sécu », guidée par le désormais bien connu dogme gouvernemental de réduction des charges, ressemblerait furieusement au projet de bouclier sanitaire déjà évoqué, il y a quelques années, par un certain Nicolas Sarkozy. Il faut savoir qu’une prise en charge de la Sécurité sociale intégrant la couverture actuelle des organismes complémentaires s’élèverait à quelque 31 milliards d’euros. Un scénario qui paraît peu crédible parce qu’il nécessiterait une hausse de la contribution sociale généralisée (CSG) de près de trois points. Qui pourrait l’assumer aujourd’hui, dans un pays comme le nôtre où le taux de prélèvements obligatoires est déjà particulièrement élevé ? Certes, le système actuel présente de nombreuses faiblesses, mais il a su résister, pour l’heure, aux crises sanitaires et sociales les plus graves depuis la n de la Seconde Guerre mondiale. Et ce n’est certainement pas son étatisation, ou encore sa privatisation, qui pourront apporter des solutions.

La prévention assurée par les mutuelles et non par la Sécu

Nous le savons, un des défauts de notre système de santé actuel est qu’il ne laisse que peu de place à la prévention. Or, plus de 75000 décès pourraient être évités chaque année par des actions de prévention.

C’est pourquoi, depuis plusieurs années, les mutuelles multiplient les ateliers et les conférences dans ce sens. En outre, des restes à charge élevés demeurent, surtout sous l’effet des hospitalisations, des maladies chroniques ou des dépenses en optique, audiologie et prothèses dentaires. En 2017, 3,3 millions de personnes supportaient un reste à charge moyen, avant prise en charge par l’assurance maladie complémentaire, d’un peu plus de 2900 euros.

Royaume-Uni et Espagne : des systèmes de santé à deux vitesses

Le National health service (NHS) est le système public de santé britannique. Financé par l’impôt et sans avance de frais pour les patients, c’est un service de qualité auquel les Britanniques sont attachés. Le NHS est aussi un système structurellement sous-financé (le Royaume- Uni consacre 9,7 % de son PIB à la santé, un taux inférieur à celui de la plupart des États d’Europe occidentale, 11,3 % pour la France), avec des établissements et des professionnels de ville engorgés (près de 10 % des patients ont attendu plus de 18 semaines avant d’être admis à l’hôpital en 2017 et 20 % des personnes atteintes d’un cancer ont dû patienter plus de 62 jours avant de commencer un traitement). Le panier de soins exclut les médicaments, l’optique, le dentaire et les chambres particulières à l’hôpital. Plus d’un Britannique sur dix se tourne alors vers des assurances privées pour contourner les listes d’attente et le parcours de soins imposé, et élargir la liste des prestations remboursées.

En Espagne, le système de santé s’inspire du National health service anglais : c’est un système public, universel, financé principalement par l’impôt et « gratuit ». Pour des raisons similaires, 16,5 % des Espagnols recourent à une assurance privée et à une offre médicale et hospitalière privée non conventionnée avec la Sécurité sociale espagnole. En n, au Royaume-Uni comme en Espagne, les restes à charge des ménages sont plus élevés qu’en France, respectivement 16 % et 24 % en 2017.

Mutuelles de France : 13 propositions pour une protection sociale universelle

Protéger, les propositions des Mutuelles de France, 123RF©

1 Améliorer le niveau de prise en charge par la Sécurité sociale. La socialisation des risques de la vie au plus haut degré possible, par une solidarité nationale effective, est une réponse non seulement juste mais aussi effcace. Reste que la promotion du modèle solidaire de sécurité sociale réclame une mobilisation redoublée. C’est là l’un des combats constants du monde mutualiste.

2 Renforcer le périmètre de la Sécurité sociale en prenant en charge la perte d’autonomie liée au handicap ou à l’âge. Au-delà du handicap, aujourd’hui, le reste à charge des familles en matière de perte d’autonomie liée à l’âge est de 6 milliards d’euros. Or, l’on prévoit un triplement du nombre de personnes de plus de 85 ans d’ici 2050. Inassurable au niveau individuel en raison de l’ampleur du risque, seule la solidarité nationale est en capacité de prendre cet aspect en charge.

Elargir l’assiette des cotisations sociales à l’ensemble des richesses produites.

3 Augmenter l’Ondam à hauteur des besoins. L’Ondam (objectif national des dépenses de l’assurance maladie) fixe un plafond à ne pas dépasser pour l’année. Il s’agit de permettre la prise en compte des évolutions démographiques et des besoins croissants en matière de santé dans notre société marquée par un vieillissement croissant, le développement des maladies chroniques et des traitements plus avancés.

4 Ouvrir immédiatement le droit au RSA à partir de 18 ans. Bien que la majorité légale soit fixée à 18 ans en France, le RSA, un droit social minimal, n’est accessible qu’à partir de 25 ans. Le rendre possible dès 18 ans répondrait à l’urgence sociale qu’impose aujourd’hui la crise socio-économique issue de la pandémie. Ce serait une démonstration de la solidarité nationale, mais cela ne résoudrait pas la question de l’autonomie de la jeunesse.

5 Garantir des droits pour tous en donnant accès, à toute la population, à une protection sociale de haut niveau. Quels que soient la situation sociale, économique, l’état de santé ou le statut de la personne, la santé est un droit pour toutes et tous, qui est reconnu par notre constitution et les traités internationaux. La solidarité doit reposer sur des dispositifs universels, propres à garantir le plus haut niveau de solidarité pour faire face aux risques de la vie.

6 Elargir l’assiette des cotisations sociales à l’ensemble des richesses produites. Le financement de la Sécurité sociale est de plus en plus injuste. Ce sont les ménages qui en supportent une part croissante. Les Mutuelles de France demandent de faire contribuer toute la plus-value des entreprises par voie de cotisations. Ainsi, ce sont près de 750 milliards d’euros de plus qui entreraient dans l’assiette et pourraient contribuer à la prise en charge collective des besoins.

La Fédération des Mutuelles de France détaille ses propositions sur le site lasanteestundroit.fr Objectif afffiché :« Mettre la population en protection sociale ».

7 Stopper les exonérations de cotisations sociales et rétablir le principe de compensation intégrale par l’État de leur coût pour le budget de la Sécurité sociale. Ainsi privée de recettes, la Sécurité sociale s’est trouvée en dé cit chronique. Des déficits qui permettent de justifier la réduction des remboursements de soins. Dans l’immédiat, l’État doit compenser, à l’euro près, le manque à gagner de la Sécurité sociale, obligation dont le gouvernement s’est exonéré pleinement depuis 2019.

8 Sanctuariser le budget de la Sécurité sociale. Au fil des années, le budget de a Sécurité sociale et celui de l’État ont été rendus de moins en moins étanches. Cette confusion fragilise notre système de santé dès lors qu’elle en fait une variable d’ajustement du budget de l’État. Sanctuariser le budget de la Sécurité sociale est la seule manière de garantir ses recettes.

9 Réformer la contribution sociale généralisée (CSG), pour en faire une cotisation progressive en fonction des revenus. La CSG doit être mieux équilibrée entre les bénéfices du travail et ceux du capital. Afin de rétablir de la justice, il convient, d’une part, d’élargir son assiette afin de faire contribuer les revenus du capital des entreprises et, d’autre part, d’introduire une progressivité sur les taux de contribution. Les Mutuelles de France demandent que la contribution sociale généralisée soit définitivement considérée comme une cotisation.

10 Mettre en œuvre une réelle égalité salariale entre les femmes et les hommes. d’abord une mesure de justice. Le rythme de l’amélioration est trop lent. Au-delà, cette mesure aurait pour conséquence un accroissement du pouvoir d’achat, grâce à l’augmentation des rémunérations directes, à hauteur de 33 milliards d’euros. La seule égalité représenterait une ressource supplémentaire pour la Sécurité sociale de près de 30 milliards d’euros.

11 Réformer la politique fiscale en faveur du bien commun. La priorité serait d’aller chercher l’argent là où il est, de taxer de manière plus importante les revenus qui ne sont pas issus du travail, et de mettre fin, par la foi, à ce capitalisme financier. Rétablir l’impôt de solidarité sur la fortune (ISF) constituerait un premier signe de cet engagement mais ne saurait le résumer.

12 Refondre les actuelles aides publiques d’accès à une complémentaire santé dans un dispositif unique et progressif selon les revenus. Il faudrait une totale remise à plat pour s’orienter vers un système d’aide unique, universelle et progressive selon les revenus, déconnectée du statut de la personne. Mettre fin à la multiplication et la superposition des dispositifs en complémentaire santé segmentant les populations. Cela se substituerait à la logique de segmentations et d’exclusions aujourd’hui à l’œuvre.

13 Supprimer les taxes sur les cotisations mutualistes et restituer ainsi aux mutuelles des marges de redistribution. Inexistantes il y a moins de 15 ans, les taxes sur les complémentaires santé atteignent aujourd’hui 17% de la cotisation de leurs adhérents. Sans ces taxes, les mutuelles pourraient davantage développer la prise en charge, notamment dans des domaines fondamentaux comme par exemple la prévention, les soins psychologiques ou encore l’offre de premiers recours. Cette mesure réclamée de longue date par les mutuelles, rendrait structurellement plus abordable l’accès à la complémentaire santé.