C’est sûr: il y aura un «avant» et un «après» coronavirus. Depuis des années, les professionnels de la santé annonçaient une catastrophe imminente. Ils le répétaient : en cas de crise, notre système de santé ne tiendra pas. Et le drame a eu lieu. Certes, personne ne pouvait le prévoir. Mais le processus des virus n’est-il pas toujours le même? Ils prospèrent en s’infiltrant dans les failles des systèmes, qu’ils soient immunitaires, économiques, sanitaires ou sociétaux, les colonisent avant de les détruire. C’est ce que le Covid-19 a démontré. Les solutions, on les connaît depuis longtemps. Les soignants ne cessaient de demander qu’on les mette en œuvre. Il faut impérativement s’y atteler, agir, investir en moyens et en effectifs dans nos systèmes solidaires pour servir une véritable « protection sociale », au sens littéral du terme. Allons-nous tirer les leçons de cette épreuve majeure? Saurons- nous relever le défi? L’heure est grave car, les spécialistes le savent, il y aura d’autres crises, d’autres coronavirus, d’autres épidémies. Cette fois, serons-nous prêts?

HÔPITAL : DES ANNÉES DE CASSE

Durant le confinement, vous étiez des millions à témoigner de votre solidarité aux soignants. Maintenant, il faut s’atteler à reconstruire des hôpitaux abandonnés depuis des années par les pouvoirs publics. « On a perdu 100 000 lits en vingt ans, 69 000 entre 2003 et 2017, sans compter les maternités, les services de chirurgie, les réanimations, des hôpitaux entiers », dénonce la sociologue Fanny Vincent. » Dans le même temps, la population française augmentait de 10 % et… vieillissait. Dans les Ehpad, qui ont payé un lourd tribut à la crise, le manque de personnel était criant. Depuis des mois, les professionnels appelaient à l’aide. Cet hiver, en pleine épidémie de bronchiolite, 25 nourrissons n’ont pu être soignés dans les hôpitaux pédiatriques parisiens et ont dû être envoyés en province. Les quelques rallonges budgétaires débloquées en catastrophe par le gouvernement pour calmer la grogne sont apparues indécentes, comme l’a dénoncé le Pr Pierre- Louis Léger, chef de service de réanimation pédiatrique à l’hôpital Armand-Trousseau, à Paris. «Le bateau coule et ont met des rustines. Dans son service, des chambres de réanimation étaient inutilisables par manque d’infirmiers. Pour la seule Ap-hp( Assistance publique-Hôpitaux de Paris), 900 lits étaient fermés faute de personnel. « Depuis des années, les écoles d’infirmiers alertent sur la baisse de leur effectif d’élèves, explique Fanny Vincent. Un infirmier en réa gagne 1 700 € net par mois, ce qui le classe au 28e rang des pays de l’Ocde. Cela ne fait rêver personne. » Jamais les pouvoirs publics n’ont pris au sérieux les appels au secours des personnels en burn out qui quittaient l’hôpital, écœurés.
« Le coronavirus s’est abattu sur un système de santé très affaibli », a expliqué fin mars André Grimaldi, professeur à La Pitié-Salpêtrière, à Paris. La casse de l’hôpital public a commencé au début du siècle avec le tournant managérial : « Il ne fallait plus parler de service public mais d’entreprise, vendre du “ séjour hospitalier ” comme on vend des voitures. On s’est mis à parler de “ parts de marché ” », poursuit-il.

L’hôpital public a dû se calquer sur le modèle des cliniques privées, efficace peut-être lorsqu’il s’agit d’interventions standardisées qui peuvent être réalisées en chirurgie ambulatoire, mais inadapté dans la plupart des cas. « Il s’est agi d’être rentable, qu’il n’y ait plus de lits vides dans les services. Or, lorsque les gens arrivent aux urgences, on en fait quoi ? On a redécouvert les brancards… ». Le 12 mars, lors de sa première allocution, Emmanuel Macron a semblé prendre conscience de l’importance de ce modèle social que ses prédécesseurs et lui-même avaient démantelé : « Il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché », déclarait-il. « Espérons que cette crise fasse prendre conscience que les épidémies, quelles qu’elles soient, ne sont pas compatibles avec la santé business », lui rétorque alors le Pr Grimaldi. Le 25 mars, le président de la République, dans un discours tenu à Mulhouse, annonce un plan massif d’investissement pour l’hôpital public… Enfin ! Pour autant, le Pr Grimaldi reste inquiet : « Le danger est que cette épidémie soit considérée comme une parenthèse. Nous aurons des masques en stock, mais nous continuerons comme avant. » Fanny Vincent aussi s’avoue sceptique : « Je doute que l’on sorte des politiques libérales qui ont détruit l’hôpital et je crains que les politiques de relance de l’économie se fassent en mode ajustements structurels du Fmi, c’est-à-dire assorties de cures d’austérité très importantes pour les budgets sociaux. Ce qui est certain, en revanche, c’est que la mobilisation qui était à l’œuvre avant la crise, elle, ne faiblira pas. »

En nombre de lits de soins intensifs rapportés
au nombre d’habitants, la France se classe
au 19e rang des pays de l’Ocde. Avec 3,1 lits pour 1000 habitants, elle est loin derrière le Japon (7,8) ou l’Allemagne (6).

HOSPITALIERS : ET POURTANT ILS AVAIENT PRÉVENUS

Le 14 janvier dernier, alors que l’épidémie a déjà commencé en Chine mais qu’il est encore impossible de prévoir le cataclysme à venir, 1 200 médecins hospitaliers, dont 600 chefs de service de toute la France, signent une lettre de démission collective envoyée à la ministre de la Santé d’alors, Agnès Buzyn. Ils estiment ne plus pouvoir remplir leur mission quotidienne et demandent des moyens immédiats pour l’hôpital public. Une première dans l’histoire. Ils se réunissent lors d’une conférence de presse à la Pitié-Salpêtrière en présence d’usagers et d’infirmiers. L’émotion de ces praticiens venus de tout le pays, représentant de nombreuses spécialités, est palpable. L’heure est grave, solennelle, poignante : « « En traversant la Pitié ce matin et en voyant tous ces patients qui attendaient, j’ai ressenti beaucoup de tristesse. L’impression de me rendre à l’enterrement de l’hôpital public », témoigne alors la Pr Agnès Hartemann, au bord des larmes. A la Pitié-Salpêtrière, 20 chefs de service ont signé la lettre 

de démission : « Je suis devenue une espèce de robot qui n’a qu’une seule phrase à la bouche, “ quand sort ce patient ? ” car je dois faire des économies », dénonce-t-elle. 

Des millions d’économies sur le dos du personnel 

« Nous implorons notre ministre, qui connaît l’hôpital, de relever la tête et de ne pas céder à Bercy. C’est notre bien commun. Si nous ne faisons rien, nous allons revenir aux hospices du xixe siècle pour les plus démunis et ceux qui le pourront se tourneront vers le privé », s’alarme Antoine Pelissolo, chef de service de psychiatrie de l’hôpital Henri-Mondor (AP-HP), à Créteil, et coprésident du Collectif inter-hôpitaux : « Ces dernières années, l’hôpital a fait 800 millions d’économies par an, malgré le vieillissement de la population, le coût des nouveaux médicaments et des nouvelles technologies. La productivité a augmenté de 15 % en dix ans sur le dos du personnel. On ne remplace pas les congés maternité, les départs à la retraite. » Puis le Covid-19 est arrivé. Ce fut le drame… 

INTERVIEW : JEAN-PAUL BENOIT : PRÉSIDENT DES MUTUELLES DE FRANCE

Que révèle pour vous la crise actuelle ? 

Si elle agit comme un révélateur, ce n’est pas sur l’état de notre système de santé en général et de l’hôpital en particulier. Les alertes n’ont pas manqué ces dernières années. Elles se sont accentuées l’an passé : grève des hospitaliers et du personnel des Ehpad, démission des chefs de service, rejet du Plfss par les syndicats et la Mutualité… Les signaux rouges ne manquaient pas. On se souvient de ce panneau, hélas, prémonitoire dans les manifs ! « Vous comptez les sous, nous compterons les morts. » Nous comptons les morts. 

Selon vous, quelles en sont les causes ? 

L’apparition d’un virus est un phénomène qui revient régulièrement. Mais si la pandémie de Covid-19 a un tel effet sur notre société, c’est parce que nous n’y étions pas préparés. La primauté de la rentabilité à court terme et le dumping social poussent au moins-disant sur les conditions de vie, les services publics et à la remise en cause de toutes les protections sociales. C’est parce qu’il existe cette dérive financière que nous manquons de masques, de tests, de respirateurs… Stocker coûte cher et l’efficience, c’est gérer « à flux tendus » ! 

Le monde d’après reproduira-t-il celui d’avant ? Comme lors de toute crise, beaucoup affirment que rien ne pourra être comme avant. Il est probable qu’il y aura des changements. Mais ils n’iront pas forcément dans le bon sens. Pour que cette crise conduise à un progrès social, il faut que les citoyens s’engagent. Nous, Mutuelles de France, ferons des propositions pour une société plus juste, plus solidaire, plus humaine, luttant contre toutes les discriminations, respectant les libertés de chacun et le droit de tous à la santé. Le nouveau modèle que nous voulons ne peut naître que du débat démocratique qui, lui seul, permettra de transformer le vent solidaire qui s’est levé en détermination politique au changement. 

MÉDICAMENTS : RELOCALISER LA PRODUCTION ET VITE…

Pénurie de masques, de respirateurs, de sédatifs, de morphine, d’antibiotiques, et même de paracétamol : la situation a tourné à la tragédie. Pourtant, depuis des années, médecins et sénateurs alertent sur notre dépendance presque intégrale aux marchés chinois et indien. 

En 2018 déjà, bien avant la crise du Covid-19, des sénateurs, de toutes tendances politiques confondues, alertaient sur les pénuries de plus en plus fréquentes de médicaments parfois essentiels. En 2017, 530 signalements de rupture pour des produits d’intérêt thérapeutique majeur ont été enregistrés, 868 en 2018, d’après les chiffres de l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm). Certains n’ont la plupart du temps pas d’alternative. Les classes thérapeutiques les plus concernées sont les anticancéreux, les anti-infectieux (antibiotiques et vaccins), les anesthésiants, les médicaments du système nerveux central (destinés notamment au traitement de l’épilepsie ou de la maladie de Parkinson), ainsi que les médicaments dérivés du sang, des corticoïdes, des traitements de l’hypertension et des maladies cardiaques. De quoi donner froid dans le dos. « La situation est très préoccupante, a expliqué alors le sénateur Jean-Pierre Decool (groupe les Indépendants, République et Territoires), rapporteur de la mission d’information. Des médicaments qui sont d’un intérêt vital sont en rupture. Je ne pensais pas découvrir une situation aussi grave avec des pertes de chances pour le patient qui interrogent tout notre système de santé. Nous avons totalement perdu notre indépendance en cette matière. » Ces pénuries ne touchent pas les innovations thérapeutiques très chères, mais des remèdes peu coûteux qui, bien qu’anciens et tombés dans le domaine public, constituent toujours l’essentiel de la pharmacopée. 

80 % des médicaments sont fabriqués en Asie 

La production des principes actifs de 80 % des médicaments passés dans le domaine public a été délocalisée à 60 % en Chine, et le reste en Inde. Ils sont fabriqués dans ces pays, puis répartis dans différentes zones géographiques par des grossistes intermédiaires. Des incidents à ces deux échelons peuvent engendrer des pénuries dramatiques. Les sénateurs demandaient la création en France, dans les plus brefs délais, d’un pôle public de production et de distribution du médicament : « Il est urgent de mettre en place une véritable stratégie industrielle nationale ou/et européenne pour recréer les conditions d’une production pharmaceutique de proximité, affirmait Jean-Pierre Decool. L’investissement sera considérable et le Sénat n’est pas coutumier des appels à la dépense publique, mais on ne peut pas rester les bras croisés. » Dans le même ordre d’idée, le 17 août 2019, un collectif de médecins emmenés par le Pr Jean-Paul Vernant, hématologue à La Pitié-Salpêtrière, a appelé les pouvoirs publics à rapatrier en Europe la production de ces principes actifs en créant un « établissement pharmaceutique à but non lucratif, si possible européen, sinon français », afin d’obtenir les médicaments essentiels. La crise du Covid-19 a été l’occasion d’assister à la guerre de tous contre tous pour se procurer les médicaments ou le matériel de survie… « Après cette période, et alors qu’elle a révélé que notre pays n’était pas en capacité de fournir de simples masques de protection à la population ni même aux soignants, la création de ce pôle sur notre territoire ne semble désormais plus négociable », insiste le Pr André Grimaldi. Les Américains eux-mêmes l’ont fait. Là-bas, à l’initiative de médecins indignés par les conséquences des multiples pénuries sur les malades et choqués par les augmentations de prix, plus de 500 centres hospitaliers se sont réunis afin de fonder un établissement pharmaceutique de ce type qui fabrique des médicaments passés dans le domaine public. 

DES MÉTIERS TRÉS SPÉCIAUX

Spéciaux », oui, à l’évidence, ils le sont, ces salariés des services publics qui permettent que la collectivité continue à fonctionner même en temps de guerre, qu’elle soit sanitaire, civile ou internationale, en cas de catastrophe, d’accident industriel, d’état d’urgence : électriciens et gaziers grâce auxquels les Français n’ont pas été soumis à des coupures de courant, agents des collectivités locales, de maintenance, de propreté, éboueurs, policiers, militaires, cheminots, qui ont continué leur travail au plus fort de l’épidémie pour convoyer des malades en réanimation d’une région à une autre, conducteurs de bus ou de métro qui ont transporté les employés de la distribution alimentaire, boulangers, enseignants assurant la continuité pédagogique, auxiliaires de vie pour les personnes âgées et, bien sûr, toute la fonction publique hospitalière. 

« En sortie de crise, on devra faire le tri entre ceux qui servent la population et les autres, estime l’économiste Philippe Batifoulier. Et c’est là qu’on retombe sur les régimes spéciaux si durement attaqués par la réforme des retraites. Il doit y avoir une prise de conscience de la population et une revalorisation des salaires de toutes ces professions. » 

La crise aura également démontré de manière exemplaire tous les bienfaits de nos solides régimes de retraite par répartition, quand le passage au système à points vise à encourager pour partie la capitalisation et l’épargne individuelle. Aux Pays-Bas, par exemple, un Etat qui a fait le choix du tout capitalisation, la chute des taux d’intérêt liée au coronavirus va entraîner une crise des fonds de pension et une réduction des retraites en 2021. Ce ne sera pas le cas en France, car les retraites sont financées par les salaires, et non pas par les marchés financiers. En revanche, en raison de la récession, il est à craindre que les pensions évoluent moins fortement durant les prochaines années, voire qu’elles soient tout simplement gelées, comme cela s’est déjà produit après la crise de 2008. 

PROTÉGER AUSSI LES PLUS DÉMUNIS

Les associations le disaient depuis des années. Exclure les migrants de notre système de soins, restreindre leur accès à l’Aide médicale d’Etat ou à la Protection universelle maladie pour les demandeurs d’asile est un non-sens. Car les épidémies n’ont pas de frontières et touchent l’ensemble de la population. Non éthique socialement, coûteuse économiquement, la limitation de l’accès aux soins pour les plus démunis représente en outre un véritable risque sanitaire. 

POUR EN SAVOIR PLUS 

Les couloirs transformés en hébergements de fortune, des personnels au bord de la crise de nerfs, des mobilisations récurrentes, l’hôpital public était mis à rude épreuve bien avant le Covid-19. Ce livre propose une analyse des politiques hospitalières successives qui ont abouti à la crise actuelle. 

La Casse du siècle : à propos des réformes de l’hôpital public, éd. Raisons d’agir, 8 €.