Alors que s’est achevé le Mois de l’économie sociale et solidaire, clôturé par les Journées de l’économie autrement les 28 et 29 novembre 2025 à Dijon, retour sur l’une des questions fortes posées lors de l’événement : « Peut-on encore sauver notre système de santé ? » Invitée de ce débat, Brigitte Dormont, professeure émérite à l’Université Paris-Dauphine – PSL, nous livre son point de vue.
Cela fait des années que l’on « diagnostique » les pires maux au système de santé français. Quels sont les symptômes qui vous inquiètent le plus ?
Brigitte Dormont : Le débat public se focalise sur le « trou de la Sécurité sociale » alors que ce n’est pas la question la plus complexe. En effet, le « trou » résulte d’une stratégie politique qui limite les recettes de la Sécurité sociale pour imposer une réduction des dépenses en alarmant tout le monde sur les déficits répétés.
En revanche, les difficultés d’accès aux soins sont très inquiétantes. L’extension des déserts médicaux et la progression rapide des dépassements d’honoraires me préoccupent tout particulièrement. L’immense majorité des spécialistes s’installe désormais en secteur 2. On connaît les solutions, mais on ne voit pas comment faire avancer politiquement cette priorité.
Préserver le droit des patients à être soignés sans que cela pèse sur le pouvoir d’achat des plus précaires : est-ce réalisable ?
B. D. : Se focaliser sur les plus précaires n’est pas la meilleure conception de la solidarité. Pour que tous adhèrent à un modèle solidaire, il faut que celui-ci attribue des droits égaux à tous. Le vieillissement, qui accroît la part des assurés en affection de longue durée (ALD), élève mécaniquement la couverture par la Sécurité sociale, augmentant ses dépenses.
Rappelons que le vieillissement n’explique qu’une faible part de la croissance des coûts. La majeure partie de la croissance des dépenses de santé vient des innovations médicales intégrées au panier de soins remboursés.
Pour éviter une hausse des cotisations, l’Etat a compensé par un relèvement progressif des franchises, au risque d’affaiblir l’adhésion au modèle : les assurés hors ALD perçoivent une protection réduite, tandis que l’écart de droits se creuse. Cette stratégie affaiblit l’adhésion collective au système : pourquoi accepter de cotiser davantage quand la protection perçue se dégrade ?
Les politiques publiques peuvent-elles infléchir la trajectoire des dépenses et réduire la charge pesant sur les assurés sociaux, alors que le nombre d’ALD et le vieillissement augmentent ?
B. D. : Lorsqu’on parle de maîtrise des dépenses de santé, il y a trois dimensions. La première est en lien avec l’évolution des besoins : vieillissement démographique, davantage d’ALD, arrivée de baby-boomers aux âges où la morbidité augmente, la dépendance… La deuxième consiste à se demander si, pour la quantité de santé, de soins médicaux et de prévention actuellement fournie par le système, on pourrait dépenser moins. C’est la question de l’efficience.
Enfin, il y a la question du progrès médical. Rappelons que le vieillissement n’explique qu’une faible part de la croissance des coûts. La majeure partie de la croissance des dépenses de santé vient des innovations médicales intégrées au panier de soins remboursés. C’est le cas des traitements contre l’obésité, des prothèses de hanche, autrefois marginales, maintenant largement développées.
Savoir cela fait comprendre que la croissance des dépenses de santé n’est pas une fatalité, mais résulte de nos décisions d’inclure ou non les innovations médicales dans le panier de soins remboursés. Décider de ne pas rembourser un nouveau soin créerait des inégalités sociales entre ceux qui peuvent payer et ceux qui ne peuvent pas. C’est ce débat qu’il ne faut pas esquiver.
La prévention primaire et secondaire peuvent-elles contribuer à assainir le système de santé ?
B. D. : La prévention est toujours invoquée lorsque l’on recherche des économies. Mais à part la vaccination, elle améliore la santé des populations sans réduire les dépenses de santé. La prévention aide les gens à vivre plus longtemps et en conséquence les populations consomment des soins liés à l’avancée en âge et à la dépendance sur une durée plus étendue.
Bien sûr, si l’on valorise les gains en qualité de vie et en longévité, la prévention est pleinement justifiée, mais pas d’un strict point de vue budgétaire. S’agissant des mesures structurelles, deux priorités ressortent. Si l’on veut prendre la prévention au sérieux, il faut restaurer la médecine scolaire et la médecine du travail. Deux piliers aujourd’hui sinistrés en raison de rémunérations insuffisantes et d’un manque d’attractivité chronique.
