Alors que les Etats-Unis sont durement frappés par l’épidémie de coronavirus, les Américains ne connaissent pas l’égal accès aux soins. Leur couverture étant aux mains des assurances privées, chacun est seul face à son contrat qui est différent de celui du voisin. Et les témoignages se multiplient de malades ressortant de l’hôpital avec des surprise bills «factures inattendues » de plusieurs milliers de dollars , alors qu’ils se croyaient couverts par leur assurance. « Cela peut conduire à une catastrophe sanitaire car il va y avoir du renoncement aux soins par peur de la facture », redoute l’économiste à l’Ires Catherine Sauviat, spécialiste des Etats-Unis*. Quant à l’état déplorable des hôpitaux de la première puissance mondiale (manque de lits, de tests, de masques, de soignants), c’est le résultat « des exigences de rentabilité ou d’austérité budgétaire ». Des enseignements à méditer pour un pays comme la France où la privatisation du système de santé est à l’œuvre depuis de nombreuses années.
La crise du Covid-19 met en lumière les inégalités d’accès aux soins aux Etats-Unis, dont le système de santé est aux mains du secteur privé. Quelle est la situation ?
En effet, les témoignages se multiplient dans les médias américains de personnes qui ressortent des urgences avec des factures de 2 000 $, 3 000$ ou davantage. Une personne non assurée qui est allée quatre fois aux urgences s’est retrouvée avec une facture de 34 900 dollars. Aux Etats-Unis, la peur de la facture s’ajoute à la peur de la maladie.
Dans ce contexte d’épidémie, les inégalités d’accès aux soins deviennent encore plus criantes. C’est un système qui confère au secteur privé un rôle central, l’accès à la couverture santé se faisant majoritairement via l’emploi. Ainsi 178 millions de personnes sont couvertes par leur employeur ; 34,8 millions ont des contrats individuels généralement moins protecteurs ; et 28,5 millions ne sont pas assurés. S’ajoutent à cela, les systèmes publics Medicare (pour les plus de 65 ans) et Medicaid (pour les pauvres). A noter toutefois que l’Obamacare, même s’il a été détricoté par le président Trump a permis à 20 millions d’Américains sans couverture d’avoir une assurance santé.
Ce qu’il y a de terrible, c’est que la perte d’emploi entraîne ipso facto celle de son assurance santé. Or, 10 millions d’Américains viennent de s’inscrire au chômage dans les deux dernières semaines. Certaines prévisions évoquent un taux de chômage de 15 % d’ici à 3 mois.
Vous parlez d’inégalités d’accès aux soins. Comment cela se manifeste-t-il ?
Parmi ceux qui ont une assurance dans un cadre professionnel, il y a une très grande hétérogénéité selon le secteur (public/privé), la taille de l’entreprise et la présence ou non de syndicats. Dans les grands groupes, vous aurez une bien meilleure couverture si vous travaillez dans l’industrie, notamment chez un des trois grands constructeurs automobiles, que dans le secteur des services. C’est un patchwork.
En outre, la qualité des couvertures d’entreprise s’est détériorée dans les dix dernières années. La participation des assurés à leurs primes a augmenté et ils sont de plus en plus nombreux à avoir une franchise, elle-même de plus en plus élevée (1 655 $ en moyenne, avant tout remboursement).
En réponse à l’épidémie, le Congrès vient d’instaurer la gratuité du test pour tous les Américains. Mais chacun doit se débrouiller avec son assurance pour les traitements. Le recours aux services d’urgence peut donner lieu à des factures inattendues. Un professeur en informatique vient ainsi de témoigner qu’il était ressorti de l’hôpital avec un reste à charge de 2 000 $ alors qu’il se croyait couvert par son contrat. C’est ce que les Américains appellent les surprise bills « factures inattendues ». Dans le cadre de cette épidémie, cela peut conduire à une véritable catastrophe sanitaire car il va y avoir du renoncement aux soins pour tous ceux qui n’ont pas de bonnes couvertures, et bien sûr pour les non-assurés. Circonstance aggravante : les employeurs ne sont pas tenus de rémunérer les congés maladie.
Manque de lits, de tests, de matériels respiratoires… c’est aussi l’état du système hospitalier qui est dramatique pour affronter cette crise. Comment l’expliquez-vous ?
Le système d’organisation des soins est très décentralisé et très inégalement réparti sur le territoire. Les hôpitaux, qu’ils soient publics ou privés, à but lucratif ou non lucratif, sont soumis à des exigences de rentabilité ou victimes de l’austérité budgétaire et des coupes effectuées au niveau fédéral et des Etats. Cette culture du résultat met la première puissance mondiale en queue des pays de l’Ocde pour des ratios tels que le nombre de lits pour 1 000 habitants : 2,8 (6 pour la France) ; et le nombre de médecins pour 1 000 habitants : 2,6 (3,4 pour la France).
Quant à l’insuffisance d’équipements face à l’épidémie de coronavirus, on est en plein dans le côté business de la santé aux Etats-Unis. Ainsi, le gouvernement fédéral avait pris conscience du manque de respirateurs dès 2007 et avait passé commande à une entreprise. Mais celle-ci a été rachetée par une autre qui elle-même a été rachetée. Le contrat devenu caduc, l’Etat s’est finalement tourné vers un autre fournisseur pour 10 000 respirateurs qui doivent être livrés mi-2020, c’est-à-dire trop tard.
*Autrice, avec Laurence Lizé, de la Crise du modèle social américain (éd. Presses universitaires de Rennes, 2010).
A noter aussi un article de Catherine Sauviat sur les attaques de Donald Trump contre l’Obamacare : https://journals.openedition.org/ideas/4153
