Dans son rapport sur les comptes de la Sécurité sociale, la Cour des comptes appelle à refonder la prise en charge des soins bucco-dentaires

Pour 2014, les dépenses de soins bucco-dentaires peuvent être estimées à 10,6 milliards d’euros. Elles sont principalement constituées de dépassements d’honoraires et d’actes non remboursables par l’assurance-maladie (57 % de la dépense totale). Les soins prothétiques et orthodontiques pour lesquels les tarifs sont libres constituent le principal moteur de la croissance des dépenses (+ 2 % par an en moyenne depuis 2006).

En 2010 déjà, la Cour avait attiré l’attention sur la situation critique du secteur dentaire. Six ans plus tard, elle s’est aggravée.

Compte tenu du niveau et de la dynamique des dépenses liées aux soins prothétiques et orthodontiques, l’assurance-maladie a une place minoritaire et déclinante dans le financement des dépenses de soins bucco-dentaires (33 % en 3014). Depuis 2008, le premier financeur est constitué par les assurances complémentaires (39 % en 2014). Les assurés sociaux assument directement une part élevée des dépenses (25 %), ce qui est de nature à affecter le recours aux soins bucco-dentaires.

De fait, de fortes inégalités d’accès aux soins en fonction des revenus peuvent être constatées. Malgré la diffusion des couvertures complémentaires, beaucoup d’assurés indiquent renoncer à des soins pour des motifs financiers : selon un sondage, 18 % en 2012 – soit deux fois plus que dans la moyenne européenne -, contre 9,8 % pour l’optique et 5,5 % pour les consultations médicales. A lui seul, le secteur dentaire concentrait près de la moitié des renoncements à des soins en France.

Les inégalités d’accès aux soins sont également territoriales. En fonction des territoires, les densités de praticiens sont très hétérogènes et les pratiques tarifaires divergent. Les incitations financières à l’implantation des praticiens dans des zones sous dotées mises en œuvre depuis 2012 n’ont pas d’effet notable.

Les centres dentaires plébiscités

Au regard de ces inégalités, les centres de santé et les réseaux de soins aux tarifs plafonnés constituent souvent une alternative indispensable aux cabinets libéraux.

Dans le cadre des négociations conventionnelles, l’assurance-maladie a accepté d’importantes revalorisations tarifaires. Par ailleurs, les plafonds tarifaires ont été supprimés pour certains actes prothétiques fréquents : « Les contreparties attendues de la profession étaient nettement insuffisantes. Pour la plupart, elles n’ont pas été concrétisées », déplore la Cour des comptes qui ajoute : « Le volume des dépassements d’honoraires liés aux soins prothétiques et orthodontiques a crû fortement ; des stratégies thérapeutiques onéreuses sont privilégiées (comme la pose d’une prothèse au lieu de la reconstitution d’une dent). »

En finir avec les actes abusifs, voire illicites

Alors que les comportements abusifs, sinon parfois illicites (comme notamment les dépassements d’honoraires sur les actes de soins conservateurs, ainsi que le confirme une étude spécifique de la Cour), sont répandus, les contrôles effectués par l’assurance-maladie, les agences régionales de santé et les conseils départementaux de l’Ordre, quel qu’en soit le domaine, sont peu fréquents et les sanctions rares. 

Les prix des prothèses doit être plafonné

Pour les rapporteurs : « Les négociations qui s’ouvrent à l’automne 2016 entre l’Etat, l’assurance-maladie et les professionnels devraient fixer des objectifs ambitieux et contraignants pour la profession. Au-delà, la dérive du coût des soins prothétiques appelle l’intervention du législateur pour fixer des plafonds aux tarifs des soins les plus fréquents. » Elles nécessitent aussi la prise des textes réglementaires nécessaires au plafonnement des prises en charge d’honoraires dans le cadre des contrats responsables des assurances complémentaires, comme cela a été fait pour l’optique et comme cela été prévu pour les soins bucco-dentaires.

A terme, la Cour des comptes imagine une répartition des rôles entre l’assurance-maladie et les mutuelles. D’un côté, la Sécu prendrait exclusivement mais intégralement en charge les dépenses liées à un parcours obligatoire de prévention et de soins courants, de l’autre, les assurances complémentaires santé financeraient au premier euro, les soins prothétiques et orthodontiques, dans la limite d’un plafond tarifaire.