Début octobre, la revue de consommateur Que Choisir dénoncait l’abus des ablations de la thyroïde. C’est désormais au tour de l’Assurance-maladie de tirer la sonnette d’alarme. « Il y a un excès très clair d’opérations sur les nodules bénins », a jugé Pierre Fender, médecin conseil national adjoint de l’Assurance Maladie (cnamts), à l’occasion de la présentation le 22 octobre d’une analyse sur ces pratiques chirurgicales.

Et pour cause. En 2010, l’Assurance maladie a pris en charge plus de 35 300 thyroïdectomies dont 5979 pour cancer (17%) et 7 270 (20%) pour nodule bénins. Par ailleurs, les goîtres ou nodules multiples représentent 13 350 (38%) des interventions, tandis qu’un quart de ces ablations de la glande (8 768) relève d’un « autre diagnostic (hyperthyroïdie, cancer ORL…) ». Dans plus de 3/4 des cas, l’opération concerne des femmes.

D’après les données de l’Assurance maladie, “on opère en France quatre cancers pour cinq nodules bénins », avec d’importantes disparités régionales, les écarts allant de 1 à 5 à l’échelle du pays. Dans un quart des cas de nodules bénins, on enlève totalement la glande thyroïde (thyroïdectomie totale).

Des recommandations insuffisamment respectées dans les pratiques

Et pourtant, plusieurs recommandations concernent le traitement des nodules de la thyroïde, dont celles émises par la Société française d’endocrinologie, en accord avec l’Association francophone de chirurgie endocrinienne et de la Société française de radiologie. Idéalement, le parcours de soins recommandé pour un nodule thyroïdien devrait débuter par une échographie et un dosage d’hormones thyroïdiennes (la TSH), en vue de confirmer le diagnostic de nodule sans hyperthyroïdie, puis d’une cytoponction en cas de nodule suspect à l’échographie ou supérieur à 2 centimètres. Cet examen permet d’orienter le praticien vers la simple surveillance ou vers l’intervention chirurgicale.

Ces recommandations sont d’autant plus importantes que l’intervention chirurgicale n’est pas dénuée de conséquences : traitement hormonal à vie, possibilités de retentissement sur une corde vocale, de cicatrices disgracieuses, voire dans 1% des cas, d’atteintes définitives des glandes parathyroïdes obligeant à un traitement par calcium à vie.

Or l’Assurance-Maladie constate que les « cytoponctions sont encore insuffisamment réalisées avant une thyroïdectomie pour suspicion de cancer. Cet examen n’est en effet retrouvé que chez 44% des patients opérés qui avaient un cancer et chez seulement 34% de ceux opérés d’un nodule bénin.« Un plus grand recours à la cytoponction permettrait d’éviter des thyroïdectomies totales inutiles et non dénuées de complications », note en effet l’Assurance Maladie.

S’appuyant sur les conclusion de cette analyse, l’Assurance-Maladie propose plusieurs actions afin de mieux encadrer ces opérations de thyroïde :

-saisir la Haute Autorité de Santé (HAS) sur le parcours à suivre après la découverte d’un nodule thyroïdien sans hyperthyroïdie, sur le choix de la technique chirurgicale (ablation totale ou partielle) et sur la mise à jour des indications de dosage des hormones thyroïdiennes.

-mener des actions ciblées auprès des chirurgiens qui opèrent massivement sans cytoponction préalable.

-réaliser des mémos à l’attention des médecins génralistes, des endocrinologues et des chirurgiens qui leur permettent d’informer le patient sur les complications de la chirurgie et les risques encourus, en particulier après une chirurgie pour nodule bénin.