« Une dosette peut en cacher une autre »

L’Ansm met en garde contre les confusions entre dosettes ou unidoses qui conduisent à utiliser un produit à la place d’un autre, non sans danger.

Les bébés et les enfants sont les principales victimes des confusions entre dosettes, qui conduisent à utiliser un produit à la place d’un autre, avec des effets indésirables parfois graves, met en garde l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (Ansm), qui lance une campagne de sensibilisation du grand public intitulée «Une dosette peut en cacher, une autre ! Confusion = danger».

De nombreux produits sont en effet présentés sous forme d’unidoses, qu’il s’agisse de médicaments (eau oxygénée, acide borique/borax, collyres ophtalmiques), de sérum physiologique (pour le lavage des yeux et du nez), de produits d’entretien des lentilles, de savon ou encore de «biocides» comme la chlorhexidine pour désinfecter la peau.

Or, les erreurs d’utilisation entre ces différents produits ne sont pas si anecdotiques. Depuis 1985, quelque 600 signalements d’erreurs ont été reçus à l’Ansm, dont environ la moitié depuis avril 2011. Dans 64% des cas, il s’agit de confusions entre une solution pour lavage nasal et/ou oculaire (majoritairement le sérum physiologique) et une solution pour la peau (chlorhexidine, eau oxygénée).

Les enfants et les bébés en sont les premières victimes

Dans 63% des cas, la confusion a entraîné un effet indésirable. Ce dernier était sans gravité dans 83% des cas. Mais dans 17% des cas, l’effet indésirable a été considéré comme grave. Les bébés et les enfants sont les principales victimes des confusions entre dosettes (unidoses). Ces erreurs touchent en effet des nourrissons dans 42% des cas, des nouveaux nés dans 4% des cas et les enfants dans 20%.

L’Agence recommande de lire attentivement les mentions inscrites sur l’étiquette des unidoses et de vérifier la voie d’administration du produit mais aussi de les conserver dans leur boîte d’origine, hors de la portée et de la vue des enfants.

Elle conseille également de ne pas ranger au même endroit les unidoses destinées au lavage du nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine. Enfin, l’unidose utilisée doit être jetée même si elle contient encore du produit car elle est à usage unique.

Des mesures pour réduire au minimum ce risque d’erreur, lié à la ressemblance entre ces petits tubes de plastique transparent, sont à l’étude.  La compréhension et la différenciation des unidoses devraient être simplifiées grâce notamment à des modifications au niveau de l’étiquetage avec l’emploi de différentes couleurs mais aussi des contenants transparents ou opaques.