Douleur au mollet ou à la cuisse, gonflement de la jambe, lourdeur… Autant de symptômes qui doivent faire penser à une phlébite et qu’il ne faut pas négliger, car les complications peuvent être très graves.

Une vraie urgence

La phlébite, ou thrombose veineuse profonde, résulte de la formation d’un caillot sanguin dans une veine située le plus souvent dans les jambes. Comme un bouchon, le caillot bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine, empêchant le retour du sang vers le cœur et les poumons. Et, « si une partie ou la totalité du caillot se détache de la paroi veineuse, elle peut migrer, portée par le flux sanguin, jusqu’au cœur puis obstruer l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches, provoquant une embolie pulmonaire, explique Grégoire le Gal, professeur de médecine interne au Chu de Brest. C’est un cas d’urgence, il faut donc agir vite pour traiter le caillot ». Chaque année en France, 100 000 personnes ont une phlébite, dont 10 000 décèdent d’une embolie pulmonaire.

Les signaux d’alerte
Une douleur au mollet, spontanée ou à la palpation, une sensation de lourdeur au repos, un gonflement de la jambe sont des signes évocateurs d’une thrombose veineuse profonde qui doivent amener à consulter sans tarder un médecin ou les urgences. Parfois aussi, la peau est chaude au toucher, la jambe peut prendre une couleur rouge foncée ou violacée. Toutefois, certaines personnes ne ressentent aucun symptôme précis. Il n’est donc pas rare qu’une phlébite ne soit diagnostiquée qu’au stade d’embolie pulmonaire, laquelle se manifeste par un essoufflement, des difficultés à respirer, une douleur dans la poitrine, voire des crachats sanguinolents. Pour confirmer son diagnostic, le médecin pratique une échographie Doppler. Il peut aussi chercher des marqueurs sanguins témoignant de la présence d’un caillot. La recherche d’une embolie pulmonaire nécessite des examens plus complexes, comme une scintigraphie ou un scanner pulmonaires.

Les profils à risques

Plus on vieillit, plus le risque augmente, mais la survenue d’une phlébite n’est pas une question d’âge. Des jeunes peuvent aussi être touchés, notamment les femmes qui prennent la pilule et qui fument ou les personnes souffrant d’insuffisance veineuse, marquée par l’apparition de varices. Contrairement à une idée reçue, les hommes sont autant atteints que les femmes. « Il y a des facteurs de risque génétiques : s’il y a déjà eu des thromboses dans la famille, on présente plus de risque d’en faire une, explique le Pr Le Gal. Toutes les maladies qui provoquent une inflammation, comme le cancer ou les troubles articulaires, sont également des facteurs favorisant la phlébite. L’obésité, l’insuffisance cardiaque ou encore le tabagisme le sont aussi. »
Plus généralement, tout ce qui peut occasionner un ralentissement de la circulation sanguine favorise la formation d’un caillot : un vol long-courrier, une intervention chirurgicale, un alitement prolongé, mais aussi la grossesse, le port d’un plâtre, certaines anomalies congénitales de la coagulation ou la perte d’autonomie des personnes âgées. « Mais parfois, la survenue d’une phlébite reste inexpliquée et apparaît chez un patient qui ne présentait aucun risque particulier », souligne le Pr Le Gal.

Les traitements

En urgence, le traitement consiste à dissoudre le caillot sanguin, par la prise d’anticoagulants. On prescrit dans un premier temps des injections intraveineuses ou sous-cutanées d’héparine, à action rapide. Puis le relais est pris par des comprimés d’antivitamines K (Avk) ou des nouveaux anticoagulants oraux (Naco) » (voir encadré ci-dessous). Selon l’étendue de la thrombose, selon l’existence ou non d’une embolie ou d’un facteur favorisant l’affection, le traitement peut durer de trois à douze mois. En cas d’anomalie de la coagulation, il peut être prescrit à vie. Le port de chaussettes ou de bas de contention est aussi important pour favoriser le retour veineux au niveau de la cheville et du mollet.
Tant que le caillot n’est pas complètement résorbé, des complications sont possibles, notamment si le traitement anticoagulant n’est pas correctement dosé. Un œdème plus ou moins chronique peut apparaître sur la jambe, parfois associé à des problèmes cutanés, et causer, après quelques années, un ulcère. L’opération chirurgicale n’est envisagée qu’en cas de contre-indication aux anticoagulants ou pour empêcher l’apparition d’une embolie pulmonaire.

La prévention

Généralement, le médecin prescrit un anticoagulant, à titre préventif, aux patients à risque veineux devant être immobilisés à la suite d’une intervention chirurgicale, en complément des bas de contention. Le risque de phlébite peut être prévenu par la pratique d’une activité physique régulière, laquelle active la circulation sanguine et favorise le retour veineux. C’est notamment vrai pour l’aquagym, la marche et le vélo. L’arrêt du tabac et la lutte contre le surpoids sont aussi recommandés. Des chaussettes de contention doivent également être portées lors d’un vol long-courrier de plus de six heures, même si la personne n’a pas de facteurs de risque ou d’antécédents de phlébite. Au cours du vol, il ne faut pas oublier de bien s’hydrater (il faut boire un litre d’eau pour six heures de vol) et marcher régulièrement.

LES NACO : A PRESCRIRE AVEC PRUDENCE
Les nouveaux anticoagulants oraux (Naco), sur le marché français depuis 2008, font l’objet d’un suivi renforcé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm).
Si les traitements par Avk restent majoritaires, on constate un large recours aux Naco en initiation de traitement. En moins d’un an, le traitement Avk de 100 000 patients a été remplacé par un Naco, alors même qu’il est recommandé de ne pas changer de traitement lorsqu’un patient est stabilisé sous Avk. L’Ansm rappelle que les Naco doivent être prescrits avec précaution, et ce d’autant qu’ils ne nécessitent pas de contrôle de routine régulier. Une attention particulière doit être portée aux personnes âgées de plus de 75 ans, aux insuffisants rénaux et aux individus bénéficiant de certaines prescriptions associées, comme les antiagrégants plaquettaires.