Interview : « Nous n'échapperons pas à une refonte de notre système de soins »

Entretien avec Martial Olivier-Koehret, médecin généraliste et président de l’association Soins coordonnés.

Que changent les maladies chroniques dans la pratique des médecins ? Pendant des décennies, les médecins ont reçu des patients qui venaient les voir car ils avaient mal quelque part. Le médecin réglait le problème en une consultation, d’où le paiement à l’acte. Aujourd’hui, 70 % des patients ont des maladies chroniques : hypertension, insuffisance cardiaque, diabète, asthme. Ce sont des malades que l’on voit très régulièrement et qui ont besoin d’une prise en charge par de nombreux professionnels de la santé (kinés, orthophonistes, podologues, diététiciens, psy), qui devraient travailler ensemble mais ne le font pas. Les professionnels de la santé pourraient-ils travailler ensemble dans les maisons de santé ? Les maisons de santé sont une bonne idée, mais il est contre-productif d’en créer partout. D’abord parce que ça coûte cher. Ensuite, parce que, dans de nombreux endroits, elles sont vides car aucun professionnel ne souhaite s’y installer. Enfin, une maison de santé peut déséquilibrer un tissu rural. Les maires se battent pour en construire une dans leur commune au détriment des communes voisines, dans une désorganisation totale. Voilà pourquoi je suis un farouche partisan de réseaux de soins coordonnés. Qu’entendez-vous par « réseau de soins coordonnés » ? C’est un système qui permet à des professionnels de la santé de travailler ensemble, sans pour autant être regroupés au sein d’un même lieu. Il suffit de définir un temps et un endroit pour se réunir afin de coordonner les interventions. Avec les nouveaux outils, les smartphones et les tablettes numériques notamment, cette coordination pourrait être facilitée. Elle se fait à l’hôpital, mais pas en libéral. Le code de déontologie nous impose de garder le secret sur l’état de santé d’un malade. C’est le fameux « colloque singulier » entre médecin et patient. Or, comment puis-je travailler efficacement avec les autres professionnels de la santé quand je ne peux pas dire à une infirmière de quoi est atteint le patient pour lequel je la sollicite ? Travailler en réseau, c’est aussi en finir avec le paiement à l’acte ? Bien sûr, puisqu’il n’est plus adapté. Aujourd’hui la principale mission des généralistes est de coordonner. Or, la coordination n’est pas rémunérée. Il faudrait mettre en place un système de forfaits pour les coordonnateurs et les intervenants de ces réseaux. Le chef d’orchestre pourrait être le généraliste, puisque son cœur de métier est la décision médicale et sa mise en œuvre. Mais dans certains cas, dans certains lieux, un autre professionnel de la santé (infirmière ou kiné…) pourrait aussi être chargé de cette mission. Le forfait, ce serait une véritable révolution culturelle ? Des brèches ont été ouvertes ces dernières années avec la mise en place de forfaits : celui du médecin référent, d’astreinte pour les gardes, pour la formation continue et le Capi (contrat d’amélioration de pratiques individuelles), qui avait surtout vocation à « récompenser » les médecins qui prescrivaient moins. Mais il faut aller plus loin, en instituant un forfait pour la coordination, un forfait annuel par affection, intégrant le temps consacré à l’éducation thérapeutique, mais plus encore des forfaits pour exercice dans des zones difficiles ou en fonction des heures d’ouverture. Ce serait un choc culturel majeur mais qui me semble indispensable. Quelles sont les raisons qui vous conduisent à cette conclusion ? Nous avons aujourd’hui, en France, des dépenses de santé très importantes qui mettent en péril les budgets sociaux, en grande partie à cause des dépenses hospitalières. Et si l’hôpital coûte aussi cher, si autant de malades sont hospitalisés, c’est parce que nous, médecins libéraux, ne faisons pas tout ce qu’il faut. Un tiers des hospitalisations sont dues à des décompensations de maladies chroniques qui auraient dû être prises en charge en ville. Voilà pourquoi il faut travailler de manière coordonnée en ville, et pourquoi il faut une coordination ville-hôpital, en particulier à la sortie du patient pour mettre en place un vrai dispositif de suivi et éviter une réhospitalisation. Les médecins sont-ils prêts à accepter tous ces changements ? Pendant longtemps, par corporatisme, les médecins ont empêché toute réforme. Mais aujourd’hui, ils sont nombreux à se rendre compte que le système ne fonctionne plus. Il y a une perte de sens de notre métier liée à un défaut d’organisation et d’anticipation. Nous n’échapperons pas à la refonte de notre système de soins. Pour moi, cela passe par la mise en place de projets de santé impulsés par les professionnels et expérimentés sur le terrain. Faisons, évaluons et, si cela marche, développons.