Dans le cadre de son programme de travail et sur saisine ministérielle, le Hcaam a examiné les enjeux de la généralisation de la complémentaire en santé à l’horizon 2017, qui constitue un objectif présidentiel et l’un des trois piliers de la stratégie nationale de santé.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (Hcaam) a rappelé que l’assurance complémentaire en santé permet de réduire les restes à charge (Rac) des assurés. Par ses principes de fonctionnement, cette assurance ne peut jouer le même rôle que le socle obligatoire. Fondée sur la liberté contractuelle, l’assurance est souscrite individuellement ou collectivement (contrats collectifs d’entreprise) et est variable dans ses garanties selon les besoins ou les contraintes financières de chacun.

Une part de plus en plus importante des complémentaires

Le Haut Conseil relève que la question de la généralisation se pose en raison des montants fortement accrus pris en charge par les complémentaires : 24,6 Mds € en 2011 (13,7 % de la consommation de soins et de biens médicaux  [Csbm]), au lieu de 14,2 Mds € en 2000 (12,4 %). Ce taux recouvre un engagement plus important dans certains secteurs (optique, prothèses dentaires, audioprothèses), où la complémentaire devient majoritaire. Il note qu’aujourd’hui 96 % des Français ont une complémentaire santé.  Dans le système actuel, la généralisation de la complémentaire en santé apparaît comme un élément important de l’accès aux soins, notamment pour les ménages les plus modestes. Pour le Hcaam, la généralisation de la complémentaire santé pose des questions majeures.

  • Quelle population doit-on couvrir encore ?

  • Quelle couverture doit-on généraliser ? Faut-il un panier de soins uniforme pour l’ensemble de la population ?

  • Qui l’Etat doit-il aider prioritairement ?

  • Les complémentaires peuvent-elles limiter plus efficacement les restes à charge dans les secteurs de soins à liberté tarifaire (optique, dentaire…) ?

1 million de Français sans mutuelle

Le Hcaam relève qu’un million de personnes n’ont pas  les moyens financiers de souscrire une complémentaire. Ce nombre pourrait augmenter dans l’avenir si les primes devaient croître fortement. C’est prioritairement à l’inclusion des personnes plus modestes que devra aboutir la généralisation complète. Une partie d’entre elles (400 000 personnes) devrait bénéficier de la généralisation de la couverture collective professionnelle prévue par l’Ani du 11 janvier 2013 et la loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013.

L’Ani, un progrès, mais…

Pour le Hcaam, l’obligation de couverture complémentaire en santé de l’ensemble des entreprises constitue un progrès. Ce dispositif (qui ne concerne pas les fonctionnaires) permettra une plus large mutualisation, un financement facilité par l’aide des employeurs et l’accès à des garanties mieux négociées avec les assureurs. De plus, il organise une portabilité effective de 12 mois pour les chômeurs.

Les oubliés : chômeurs, travailleurs précaires, handicapés, retraités

Au-delà de la généralisation par la voie professionnelle, le Hcaam souligne la nécessité de favoriser parallèlement un accès individuel à la couverture complémentaire en santé pour répondre à plusieurs types de situations appelant une vigilance particulière :

 – Les salariés en Cdd ou à temps très partiel ;

–  Les chômeurs de longue durée ;

 Les personnes handicapées, notamment titulaires de l’Aah ;

Les retraités, notamment les plus pauvres.

Pour ces catégories très modestes, l’amélioration de l’accès aux dispositifs de couverture individuelle de la Cmu-C et de l’Acs doit être poursuivie avec vigueur. Le Hcaam se réjouit de la revalorisation de 8,3 % au 1er juillet 2013 des plafonds de la Cmu-C et de l’Acs qui portera ce dernier plafond à 95 % du seuil de pauvreté, contre 89 % auparavant. Cette mesure fera entrer 750 000 nouveaux bénéficiaires dans ces deux dispositifs. Mais il faut sans doute aller plus loin en particulier sur les garanties de ces contrats

Contrats hauts de gamme ou… low cost

Le Hcaam relève la très grande diversité des garanties des contrats complémentaire santé. Elles sont bien plus élevées dans les contrats collectifs qu’individuels. Parmi ceux-ci, les contrats souscrits par les plus modestes, bénéficiaires de l’Acs, sont les moins protecteurs, sans être pour autant les moins coûteux. Les paniers remboursés par les complémentaires sont inégaux, tant dans la nature des soins pris en charge que dans leurs montants et conduisent à pénaliser certaines populations aux risques élevés et à faible capacité financière.

La mutuelle doit-elle devenir obligatoire ?

Certains membres du Hcaam font valoir qu’une protection complémentaire obligatoire offrirait un socle identique pour tous. La perspective d’une assurance complémentaire obligatoire constituerait un changement structurel qui n’a pas été expertisé par le Hcaam, mais reste selon certains une piste à explorer. D’autres soulignent qu’une telle généralisation, imposant une augmentation des cotisations sociales, n’est pas envisageable dans un contexte de déficit de l’assurance maladie et d’une situation de l’emploi peu favorable.

Les contrats responsables doivent être reconsidérés

Le Haut conseil observe cependant que, dans un cadre d’adhésion volontaire et par le biais du régime fiscal et social des contrats solidaires et responsables en 2004, les pouvoirs publics ont introduit l’obligation de proposer un panier de soins minimal. La définition des contrats solidaires et responsables doit être aujourd’hui reconsidérée. En effet, l’Ani 2013 et la loi sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 ouvrent pour les contrats collectifs un champ de garanties minimales (hospitalisation, médicaments, ticket modérateur sur les soins de ville, dentaire, prise en charge de certains dispositifs médicaux comme l’optique et l’audioprothèse), plus importantes que celles résultant des obligations définies actuellement pour les contrats solidaires et responsables.

Le Haut Conseil souligne que ce nouveau panier constitue une bonne référence « socle » pour l’ensemble des contrats solidaires et responsables, qu’ils soient individuels ou collectifs. Cette évolution pourrait conduire ainsi à une augmentation des primes des contrats individuels, qui sont déjà supérieures, à garanties égales, à celles des contrats collectifs.

La majorité des aides vont aux contrats d’entreprise et les autres ?

Le Hcaam constate que les pouvoirs publics ont depuis longtemps encouragé l’acquisition des assurances complémentaires, par le biais d’aides publiques, pour un montant estimé aujourd’hui à environ 5,6 milliards d’euros. Les contrats collectifs bénéficient d’exonérations sociales et fiscales cumulatives. C’est pourquoi, dans un contexte de maîtrise des finances publiques, le Hcaam s’interroge sur l’opportunité de maintenir certaines de ces exemptions.

S’agissant d’un réexamen des exemptions sociales dont bénéficient les employeurs, le Hcaam incite cependant à la plus prudence. Il souligne que, dans l’hypothèse d’une remise en cause des conditions actuelles, l’article 1 de l’Ani contient une clause de revoyure. La suppression totale ou partielle de ces avantages pourrait conduire les entreprises à abaisser le niveau des garanties souscrites, dans certains cas, jusqu’au niveau minimal, aboutissant en fin de compte à une couverture de moindre qualité après généralisation.

Optique, dentaire… Comment faire mieux ?

Tout en mettant l’accent sur l’effet positif des assurances complémentaires qui facilitent l’accès aux soins et réduisent les restes à charge, le Hcaam a observé qu’elles pouvaient avoir des conséquences inflationnistes sur les dépenses de santé. Elles ont pu favoriser une augmentation des prix des biens et services médicaux en particulier dans le dentaire et l’optique.

Le Haut Conseil reconnaît l’intérêt des réseaux de soins pour modérer les tarifs dans ces secteurs. Il observe que le recours à ces réseaux est encore faible et que leur effet sur la maîtrise des prix sera d’autant plus important que leur utilisation sera généralisée. Le Hcaam considère comme souhaitable de reconnaître par la loi aux mutuelles le droit de gérer des réseaux afin de les placer dans une situation équitable avec les autres familles de complémentaires.

Le Hcaam a abordé, d’autre part, la question des réseaux incluant des praticiens, médecins ou dentistes, notamment ceux qui pratiquent la liberté tarifaire. Certains membres ont exprimé le souhait de négociations au niveau national entre les organismes complémentaires et les  syndicats des médecins afin de décider des conditions contractuelles.

Dépassements d’honoraires : limiter les dégâts

Le Hcaam estime qu’il serait possible de les limiter en s’appuyant sur l’avenant 8 du 25 octobre 2012 à la convention médicale qui prévoit en effet un mécanisme de modération des honoraires des médecins en secteur 2 dans le cas d’une adhésion à un contrat d’accès aux soins. Il serait donc envisageable de privilégier, dans les contrats solidaires et responsables qui prennent en charge les dépassements d’honoraires, ceux des médecins qui ont signé les contrats d’accès aux soins. La question d’un moindre remboursement pour les soins dispensés par les praticiens qui n’ont pas souscrit ce contrat pourrait se poser.

Plus de transparence

Enfin, le Hcaam demande aux complémentaires de faire en sorte que leurs contrats soient plus lisibles afin que les assurés puissent faire un choix éclairé. Sur ce point, le Haut Conseil se félicite des amendements au projet de loi relatif à la consommation. Il prône aussi que les organismes complémentaires puissent disposer des données de santé nécessaires à une gestion du risque dans les domaines où un rôle leur serait reconnu, c’est-à-dire l’optique, le dentaire et l’audioprothèse, et pour lesquels des informations détaillées ne sont pas communiquées par la Cnam.

C’est en septembre que la ministre Marisol Touraine devrait se prononcer sur ces propositions.