Médecine personnalisée : une piste prometteuse, mais…

Proposer un traitement ciblé adapté à chaque patient, tel est l’enjeu de la médecine personnalisée, qui s’est surtout développée dans le cadre du traitement du cancer. Mais la lutte contre la maladie ne peut se résumer à cette technique.

Traiter un cancer non plus en tenant compte uniquement de sa localisation mais en fonction de ses anomalies moléculaires, c’est une piste dans la lutte contre la maladie sur laquelle nombre de chercheurs fondent beaucoup d’espoirs. Depuis la fin des années 1990, ce que l’on appelle la médecine personnalisée, ou « sur mesure », a fait un bond en avant, notamment grâce aux progrès de la biologie moléculaire, qui a permis de mieux comprendre le fonctionnement de la cellule cancéreuse.

Ces travaux ont ainsi permis d’analyser le génome des tumeurs et d’identifier certaines altérations génétiques présentes au sein des cellules cancéreuses, des « cibles » contre lesquelles on a développé des ­médicaments spécifiques. « La médecine personnalisée a également pu progresser grâce au séquençage à haut débit. Désormais, il est possible d’identifier toutes les anomalies génétiques connues sur une tumeur en seulement quelques jours », explique Christophe Le Tourneau, oncologue médical à l’institut Curie.

Analyse du génome de la tumeur cancéreuse

« Avant, on donnait le même traitement à tous les malades. Depuis une vingtaine d’années, on sait qu’il y a des sous-types de cancers qui ont des caractéristiques qui leur sont propres. La présence ou non de certaines mutations est désormais un critère pour décider du choix du traitement proposé aux patients », explique Jessica Zucman-Rossi, directrice de l’unité Inserm génomique fonctionnelle des tumeurs solides, à Paris.
C’est le cas du cetuximab, un médicament qui cible un facteur de croissance en cause dans le cancer du côlon. Cette molécule est inefficace chez les malades porteurs d’une mutation sur le gène Kras, alors que ceux qui ne présentent pas cette anomalie répondent très bien au traitement.

Depuis 2011, l’Agence européenne du médicament recommande ainsi de rechercher l’existence de ce gène chez les patients souffrant d’un cancer du côlon afin de prescrire la molécule uniquement à ceux chez lesquels elle est efficace. L’analyse du génome des tumeurs permet également de personnaliser le pronostic du cancer en déterminant son agressivité : 15 % des femmes atteintes d’un cancer du sein résistent aux traitements classiques et ont tendance à développer des métastases. En cause : une ­surexpression du gène Her2. Depuis 2000, on peut prescrire à ces femmes un médicament, le trastuzumab, plus connu sous le nom de Herceptine : il cible directement les récepteurs Her2 des cellules cancéreuses en épargnant les tissus sains et rend ainsi leur prise en charge plus efficace.

Une même anomalie moléculaire peut également être présente dans plusieurs types de cancers. « On retrouve des formes mutées du gène Kras dans les cancers du poumon et du pancréas. De même, des surexpressions du gène Her2 sont présentes dans 20 % des cancers de l’estomac, et chez 2 % des patients atteints d’un cancer du poumon, il existe une mutation de ce gène. De ce fait, deux cancers distincts pourraient être traités par un même médicament », explique Christophe Le Tourneau.

Partant de là, l’Institut national du cancer a mis en place en 2013 un essai clinique intitulé AcSé, lequel portera sur un médicament (le crizotinib) déjà utilisé pour le traitement des patients atteints d’un cancer du poumon dont la tumeur présente une anomalie génétique sur le gène Alk. Cette altération étant retrouvée dans dix cancers différents (certaines formes de lymphomes, de cancers colo-rectaux, du sein, de neuroblastome, etc.), le crizotinib sera proposé aux patients chez lesquels l’anomalie génétique cible aura été identifiée.

Des applications pour d’autres maladies

La médecine personnalisée s’est principalement développée en cancérologie. Actuellement, près de 800 molécules innovantes sont en phases d’essais cliniques précoces et une quarantaine ont reçu une autorisation de mise sur le ­marché (Amm). Mais elle bénéficie aussi à la prise en charge d’autres maladies, comme le diabète, le sida ou la mucoviscidose. L’arrivée du premier médicament contre cette dernière, l’ivacaftor, a changé la vie de certains malades.

« Ce médicament cible spécifiquement une mutation sur le gène Cftr, responsable de la mucoviscidose. Celle-ci empêche la bonne ouverture des canaux à ion chlorure au niveau des cellules, avec pour conséquences une accumulation et un épaississement du mucus dans les poumons des malades, les empêchant de bien respirer, explique Claude Férec, ­directeur de l’unité Inserm génétique, ­génomique fonctionnelle et biotechno­logies à Brest. Pour les malades porteurs de cette mutation, c’est un immense ­espoir. Ceux qui sont traités par l’ivacaftor voient leurs capacités respiratoires augmenter de 20 % en moyenne et prennent du poids. Pour autant, ce traitement concerne seulement 4 % des patients atteints de mucoviscidose en France. »

Les limites de ces thérapies « sur-mesure »

La médecine personnalisée va-t-elle profiter à tous les malades ? C’est aujourd’hui l’une des limites de cette approche. Car même si les recherches progressent, elle reste réservée à un nombre restreint de patients. « Les thérapies ciblées ne peuvent être appliquées qu’à 10 à 15 % des malades atteints de cancer », admet Christophe Le Tourneau. Et pour cause : les anomalies génétiques sont plus nombreuses que les traitements ciblés actuellement disponibles.
« De plus, nous ne comprenons pas encore tout à la biologie du cancer. Les anomalies génétiques que nous identifions au sein de la tumeur ne sont pas forcément impliquées dans le processus de formation du cancer, ajoute Fabrice André, oncologue à l’institut Gustave-­Roussy, à Villejuif, et coordonnateur de l’étude ­Safir 01, premier essai clinique d’envergure de traitement personnalisé du cancer du sein. D’autre part, les tumeurs sont hétérogènes chez une même personne ; autrement dit, les mutations génétiques ne sont pas forcément identiques dans la tumeur de départ et dans les métastases, ce qui contribue au phénomène de résistance face au traitement. »

Autre écueil : l’évaluation en termes de survie de l’efficacité réelle des traitements ciblés par rapport aux traitements classiques que sont la chimiothérapie et la radiothérapie. Pour ces raisons, la médecine personnalisée ne doit pas être considérée comme la solution miracle face à l’expansion des cancers, mais comme une stratégie intéressante parmi d’autres, dont notamment l’immunothérapie, une technique qui consiste à restaurer l’immunité des patients. « C’est probablement l’ensemble de ces approches qui permettront d’augmenter le taux de guérison des patients atteints de cancers », pense Christophe Le Tourneau.