Depuis quelques années, la prise en charge des cancers connaît une véritable révolution avec l’arrivée de nouvelles thérapies plus ciblées. Cerné de toute part, le cancer devient même pour certains patients une maladie chronique.

Le cancer va-t-il perdre la guerre ?

On meurt aujourd’hui encore beaucoup du cancer, mais l’arrivée de nouvelles thérapies ciblées apporte de réels espoirs, en augmentant significativement l’espérance de vie des patients, voire en permettant leur guérison.

Ces nouvelles thérapies ont recours à des anticorps monoclonaux, que l’on injecte par voie intraveineuse, ou à une famille de « petites » molécules administrées par voie orale.

Contrairement à la chimiothérapie cytotoxique classique, qui détruit directement les cellules malignes, ces nouveaux médicaments bloquent les mécanismes clés favorisant la croissance de la tumeur.

Certaines molécules agissent sur les gènes ou les enzymes impliqués dans la division cellulaire, tandis que d’autres rétablissent le mécanisme de l’apoptose, qui programme la mort des cellules tumorales ou court-circuitent la formation de vaisseaux sanguins, indispensables à la tumeur pour se développer.

« La tumeur fabrique des facteurs de croissance (les Vegf) qui ordonnent à l’organisme de créer de nouveaux vaisseaux sanguins dans le but de lui apporter, comme sur un plateau, tout ce dont elle a besoin pour sa croissance, comme les nutriments et l’oxygène, explique le professeur Jean-François Morere, responsable du service oncologie de l’hôpital Avicenne de Bobigny. Ces néovaisseaux permettent également aux cellules malignes de migrer dans la circulation sanguine. »

Si on bloque la production de ces facteurs de croissance, la tumeur, affamée, est asphyxiée et on évite la survenue de métastases.

Peut-on parler de révolution thérapeutique ?

C’est indiscutable, notamment pour certains cancers, dont celui du rein métastasé, pour lequel il n’existait pratiquement aucun traitement.

« Hormis un traitement d’immunothérapie, nous avions peu de produits à la disposition des patients atteints d’un cancer avancé puisqu’ils ne répondent pas à la chimiothérapie classique, explique le Pr Bernard Escudier, chef de l’unité d’immunothérapie de l’institut Gustave-Roussy, de Villejuif. De plus, ces médicaments n’étaient efficaces que pour seulement 10 % des malades. Du coup, l’espérance de vie moyenne était comprise entre douze et dix-huit mois. »

Aujourd’hui, grâce à l’apparition de nouveaux traitements, la durée de survie des patients atteints de cancer du rein métastasé a doublé. Les cancers du poumon, du côlon, les lymphomes ou encore les leucémies myéloïdes chroniques ont aussi bénéficié de ces avancées.

A quand des traitements à la carte ?

Grâce aux nouvelles molécules, les thérapies deviennent personnalisées. On peut désormais mettre au point un traitement en fonction du profil moléculaire de la tumeur de chaque patient.

C’est déjà le cas pour le cancer du sein, avec l’Herceptin (ou trastuzumab), pour la prise en charge des formes les plus agressives. Cet anticorps monoclonal, administré en situation préventive après la chirurgie ou en phase déjà métastasée, permet de réduire de moitié le nombre de décès et de rechutes.

Mais il n’est efficace que chez les femmes qui produisent en excès le récepteur Her2, présent à la surface des cellules et qui est à l’origine de la prolifération des cellules malignes, ce qui représente au final 15 à 20 % des malades. Pour savoir si une femme peut recevoir ce traitement, on procède à l’analyse d’une coupe de tissu mammaire cancéreux.

De même, on se met à rechercher, chez les patients atteints d’un cancer du côlon, la présence ou non d’une mutation du gène K-ras au niveau de la tumeur, mutation qui accélère la fabrication des cellules cancéreuses. Des études ont effectivement montré que les patients porteurs de cette mutation répondaient mal à l’Erbitux (cetuximab), un nouvel anticorps monoclonal.

La chimiothérapie va-t-elle disparaître ?

C’est ce qu’espèrent les cancérologues à terme. Mais pour l’heure, les médicaments innovants sont toujours associés à la chimiothérapie classique, sauf pour le cancer du rein avancé, pour lequel la chimiothérapie n’a aucun effet.

L’autre approche des chercheurs est de combiner une, deux, voire plusieurs molécules de nouvelle génération afin de toucher plusieurs cibles à la fois et d’améliorer ainsi la réponse aux traitements. Ce cocktail médicamenteux pourrait aussi contrecarrer certaines résistances.

Comment savoir si la chimiothérapie est efficace ?

Toutes les tumeurs n’ont pas la même sensibilité aux chimiothérapies. Chaque cas est discuté en concertation par l’équipe médicale pour savoir s’il faut associer à une chimiothérapie d’autres traitements comme l’hormonothérapie, la radiothérapie ou encore l’immunothérapie.

Lorsqu’une chimiothérapie est décidée, l’oncologue prescrit une combinaison de produits en fonction de la nature du cancer, du stade de la tumeur et de l’âge du patient, mais parfois aussi en fonction de la capacité de chacun à assimiler les médicaments.

« Certains patients éliminent mal ou, au contraire, très rapidement les médicaments, ce qui a des conséquences sur l’efficacité du traitement et sur sa toxicité pour l’organisme, fait remarquer le Dr Erick Gamelin, cancérologue au centre Denis-Papin à Angers. Depuis deux ans, des tests génétiques nous permettent d’identifier, grâce à une simple prise de sang, ces anomalies chez le patient et d’adapter par la suite les doses et de choisir parmi la cinquantaine de molécules à notre disposition celle qui sera la plus efficace et la mieux tolérée. » Récents, ces tests ne sont pas encore utilisés partout.

Quoi de neuf dans la radiothérapie ?

La radiothérapie expose la tumeur à des rayonnements qui empêchent la multiplication des cellules cancéreuses. Le plus souvent, ces rayons sont produits par un accélérateur de particules situé à proximité du patient, mais on peut aussi implanter directement dans la tumeur des billes d’iode 125 ou d’iridium. C’est ce qu’on appelle la curiethérapie.

En une dizaine d’années, la radiothérapie a beaucoup évolué, notamment grâce aux progrès des techniques d’imagerie médicale (scanner, Irm…), qui permettent de mieux visualiser la tumeur et d’adapter l’intensité des champs d’irradiation à sa forme.

La dernière-née de ces techniques est la tomothérapie. Elle associe un dispositif de radiographie avec modulation d’intensité à un scanner en 3D. Plus précise, la tomothérapie est toute indiquée pour les tumeurs de forme complexe ou celles situées très près de tissus sains sensibles aux rayonnements, comme ceux de la tête et du cou. Pour l’heure, seuls quatre centres d’oncologie se sont équipés de ce matériel de pointe.

La radiothérapie peut être associée à d’autres traitements, comme la chirurgie ou la chimiothérapie, mais ce n’est pas systématique.

La chimio va-t-elle rendre moins malade ?

La chimiothérapie agit sur les cellules cancéreuses, soit en les détruisant,
soit en les empêchant de se diviser, mais son défaut est de tuer également
des cellules saines.

Voilà pourquoi de nombreux patients souffrent d’effets secondaires : troubles digestifs, perte de cheveux, ou encore baisse du nombre de globules rouges et blancs…

Toutefois, on sait aujourd’hui mieux les prendre en charge. Des antinauséeux et des antivomissements, ou encore des stimulants de la production des cellules immunitaires sont désormais donnés en même temps que la cure médicamenteuse à l’hôpital.

Pour limiter la perte des cheveux, on peut proposer le port d’un casque réfrigérant afin d’éviter au produit chimique de parvenir jusqu’aux racines capillaires et de les détruire. De nouvelles molécules moins nocives pour le patient existent aussi, dont certaines peuvent désormais s’administrer par voie orale, à domicile.

Epinal, Toulouse… est-ce encore possible ?

Plus de 5 000 patients surirradiés entre 1987 et 2006 à Epinal,
145 à Toulouse entre avril 2006 et avril 2007… Les graves accidents survenus dans les services de radiothérapie ont mis en lumière les multiples lacunes dans l’organisation de cette technique en France.

L’année dernière, le ministère de la Santé a présenté un plan national de 32 mesures visant à soumettre les centres à un contrôle de qualité régulier d’ici à 2010, et à mieux les équiper en matériel et en personnel.

Ainsi, le nombre de radiophysiciens devrait doubler : on en compte actuellement 300 seulement pour 180 centres.

Parmi les principales nouvelles obligations de ces derniers figure l’application de la dosimétrie in vivo, autrement dit le contrôle en temps réel de la dose d’irradiation effectivement reçue par le patient. Aujourd’hui, moins de la moitié des établissements utilisent ce procédé, qui, pourtant, permet d’éviter les accidents en série. Chaque année, 200 000 patients sont traités par radiothérapie.

Le cancer va-t-il devenir une maladie chronique ?

C’est déjà le cas pour certains cancers du fait de la durée des traitements. « Les malades peuvent vivre quinze à vingt ans avec un cancer. Dans certains cas, on ne cherche pas à éliminer la tumeur, mais à bloquer son évolution », note le docteur Erick Gamelin.

« Si les nouvelles molécules ciblées ne garantissent pas encore une guérison totale, elles permettent aux patients, notamment ceux atteints d’un cancer avancé, de mener une vie quasi normale malgré la maladie, avec parfois une prise quotidienne d’un seul comprimé, souligne, pour sa part, le professeur Michel Marty, directeur du centre de l’innovation thérapeutique en oncologie et hématologie à l’hôpital Saint-Louis, à Paris. On peut retarder les rechutes en attendant l’arrivée sur le marché d’un médicament encore plus performant. »

{Quelles sont les autres voies de recherche ? }

La recherche sur les thérapies ciblées est en plein essor. De nombreux laboratoires ont misé sur ces nouvelles molécules et enrichissent constamment l’arsenal thérapeutique des cancérologues, tandis que de nouvelles cibles sont à l’étude, comme le gène mTor, dont la mutation pourrait être responsable de l’apparition de certaines résistances aux nouveaux traitements.

Mais les scientifiques travaillent également sur d’autres pistes, dont l’une serait de renforcer les défenses immunitaires de l’organisme qui ne sait plus comment faire face à l’invasion tumorale. Un vaccin pourrait être prescrit à titre curatif dans les cancers bronchiques, cutanés ou rénaux.

Des livres pour en savoir plus

  • Des mots sur les maux du cancer, Pr D. Khayat, W. Bouchard, N Hutter-Lardeau. Mango, 19,50 €.
  • Guérir et mieux soigner, Pr P. Hammel. Fayard, 18 €.
  • Comment le cancer m’a fait aimer la télé et les mots croisés, M. Engelberg. Delcourt, 11,50 €.
  • Tu n’es pas seule. Ed. de l’Homme, 19 €.
  • Tellement peur, C. Mangelle. Ed. Oh, 18,90 €.
  • La Force de la vie, E. Carmignani. Ed. du Lau, 17 €.
  • L’Homme-Miroir : cancer du sein, la place de l’homme. BD. Module Etrange, 10 €.
  • Cancer du sein, Y. Hirshaut, P. I. Pressman, K. B. Clough. Marabout, 18 €.
  • Guérir du cancer ou s’en protéger, Pr D. Belpomme. Fayard, 22 €.
  • Anticancer, prévenir et lutter grâce à nos défenses naturelles, Dr D. Servan-Schreiber. Laffont, 21 €.