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Prévention

La prévention, ça avance !

L’idée de prévention gagne du terrain en France. Il était temps... La prévention ne représente que 2,2 % des dépenses de santé du pays (3 % pour les autres pays européens), autant dire une misère.

Même si nous sommes encore loin de la « révolution de la prévention » que les gouvernements successifs nous ont promis, les choses avancent : sport sur ordonnance, prise en charge de séances chez le psychologue, engagement des stations thermales, rémunération des médecins pour la mise en place de la prévention, autant d’initiatives qui vont dans le bon sens. Mais consacrer du temps à prévenir la maladie plutôt que la prendre en charge, là est le véritable enjeu des années à venir, alors que le nombre de maladies chroniques (troubles cardiaques, diabètes, cancers...) causées par une mauvaise hygiène de vie explose. C’est aussi toute la question des inégalités de santé qui est posée car la prévention ne vaut que si elle est partagée par tous. On le sait, les facteurs de risques – mauvaise alimentation, sédentarité, obésité… – sont plus fréquents chez les plus démunis.

Sport sur ordonnance

Selon l’Oms, l’inactivité physique provoque 10 % des décès en Europe. Elle est même la première cause de mortalité évitable dans
le monde, responsable de plus de décès que le tabagisme. Si ce dernier cause 6,3 % de la mortalité mondiale et l’alcool 3,9 %, l’inactivité physique et l’alimentation déséquilibrée atteignent les 10 %. Des études scientifiques le prouvent, le sport est essentiel pour prévenir les maladies (prévention primaire), mais aussi comme thérapeutique non médicamenteuse pour bon nombre de pathologies (cancer du sein et du côlon, diabète de type 2, maladies cardio-vasculaires notamment) ou pour éviter les rechutes ou limiter leur aggravation (prévention secondaire).
La loi de santé de 2016, complétée par la loi de modernisation du système de santé, a officialisé le « sport sur ordonnance ». Elle donne la possibilité au médecin traitant de prescrire une activité physique adaptée (Apa) pour les malades chroniques en Ald (affection de longue durée).
Des structures se sont déjà organisées pour recevoir ces sportifs un peu particuliers : Sport santé bien-être en Champagne-Ardenne, Saphyr en Lorraine ou Siel bleu (France entière). A l’heure actuelle, les bénéficiaires de ces actions sont encore trop peu nombreux. Il faut dire que, en matière de financements, la pagaille règne encore : selon les endroits, agences régionales de santé, villes, conseils régionaux interviennent ; certaines mutuelles prennent aussi en charge, de façon forfaitaire, la pratique d’activité physique pour leurs adhérents ou négocient avec des fédérations sportives au niveau local des partenariats de programmes « sport-santé ».

Garantir un modèle pérenne

« S’il ne s’agit pas de remettre en question les partenariats qui ont pu être tissés, il revient à l’Etat d’assurer une homogénéité des financements afin de garantir un modèle économique plus pérenne pour les structures financées et éviter les inégalités territoriales », demande l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui a remis en avril le rapport « Sport et santé »
au ministère de la Santé. « Le nombre de bénéficiaires des actions étant réduit, il est à craindre que les mieux informés, souvent à niveau social élevé, soient plus enclins à en bénéficier. S’ajoute la question de la proximité des lieux de pratique de l’activité physique et de l’offre disponible.

Les centres mutualistes auraient toute légitimité à proposer ces services de sport adapté », explique François Raoux, cardiologue du sport à l’Institut mutualiste Montsouris et à l’Insep, qui plaide pour que la Mutualité s’empare de ce dossier. « Si
on veut qu’il soit accessible à tous, la question du financement par la Sécu du “ sport sur ordonnance ” ne pourra pas être éludée
bien longtemps. » L’idée serait à l’étude.
Le sport sur ordonnance pourrait être ciblé en prévention primaire sur les publics défavorisés et en prévention secondaire sur les patients en Ald pour lesquels le sport santé constitue une thérapeutique non médicamenteuse scientifiquement reconnue.

Séances chez le psychologue

Quatre caisses d’assurance-maladie (Haute-Garonne, Morbihan, Bouches-du-Rhône et Landes) testent actuellement, pour une durée de trois ans, le remboursement des consultations chez un psychologue, sur prescription médicale, pour des patients présentant des troubles de santé mentale « d’intensité légère à modérée ».

Objectif pour la Cnam : améliorer la prise en charge de ces personnes et permettre une baisse de la consommation de médicaments. En effet, 48,9 millions de boîtes d’anxiolytiques et 34 millions de boîtes d’antidépresseurs sont remboursées chaque année ; 10 millions de Français en consomment régulièrement. Jusqu’à présent, seules les consultations chez les psychiatres étaient prises en charge. Mais ceux-ci sont de moins en moins nombreux, et, faute de temps, la plupart refusent de nouveaux patients. Quant aux centres médico-psychologiques, certes gratuits, le délai pour obtenir un rendez-vous est de plusieurs mois. Pour les patients, reste donc la solution du psychologue libéral. Mais, à raison d’une séance hebdomadaire (environ 50 euros), ce type de thérapie est difficilement abordable pour les plus modestes, même si certains contrats de mutuelles remboursent quelques séances par an.

Rien à débourser

Dans le dispositif actuellement expérimenté, les médecins traitants peuvent prescrire dix séances de trente minutes chez un psychologue, puis, si besoin, une deuxième série de dix séances de quarante-cinq minutes. Grâce au tiers payant, et les dépassements d’honoraire étant interdits, le patient n’aura rien à débourser. Le psychologue acceptera, lui, une rémunération de 22 et 32 euros, en fonction de la longueur de la consultation. Cette expérimentation, si les résultats sont probants, pourrait être généralisée.

« Dites non au diabète »

La Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) expérimente dans trois départements (Bas-Rhin, Réunion, Seine-Saint-Denis)
le programme de prévention « Dites non au diabète » destiné aux personnes
en surpoids. Il veut les engager à changer de mode de vie (notamment par l’incitation à la pratique d’une activité physique). Ce programme se déroule sur cinq ans, chaque personne étant suivie pendant deux ans. La Cnam finance quinze séances de coaching dans trois domaines – alimentation, activité physique, accompagnement psychosocial au changement. Dix mille patients sont sélectionnés par les médecins généralistes. L’évaluation se fera sur l’Imc (baisse de 5 à 7 %) et la pratique d’activité physique. L’effet sur les dépenses d’assurance-maladie sera estimé.

Thermalisme : ces cures thermales qui éduquent les patients

Les stations thermales sont depuis longtemps très impliquées dans la prévention secondaire destinée à améliorer l’état de santé de patients atteints de maladies chroniques. Une enquête, menée par l’Observatoire des bénéfices thermaux auprès de 25 000 patients montre que, trois mois après la cure, 83 % ont perdu du poids, 26 % ont constaté une baisse de leur taux de cholestérol, 31 % de leur glycémie. De nombreuses stations thermales ont reçu l’agrément des agences régionales de santé pour dispenser des programmes d’éducation thérapeutique (Etp). Ceux-ci sont organisés par thématiques : « J’équilibre mon diabète », « J’agis sur mon syndrome métabolique », « Je maigris durablement »… Ils permettent de mettre en place de la prévention et de l’accompagnement pour des malades qui peuvent profiter de leurs trois semaines de cure pour apprendre les bons gestes et retrouver une hygiène de vie grâce à des équipes pluridisciplinaires : diététiciens, éducateurs sportifs, infirmiers, médecins thermaux.

Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus touche environ 3 000 femmes par an et entraîne un millier de décès. Ces décès sont en grande partie évitables, grâce à deux stratégies complémentaires : d’une part, le frottis cervico-utérin qui permet de déceler et traiter des lésions précancéreuses et des cancers à un stade précoce ; d’autre part, la vaccination contre le papillomavirus humain (Hpv). On a constaté, alors que le frottis est recommandé tous les trois ans chez les femmes entre 25 et 65 ans, que 40 % n’en font pas régulièrement.

Actions et prévention

L’assurance-maladie, qui a mis en place depuis plusieurs années le dépistage organisé du cancer colorectal et du cancer du sein, expérimente le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus dans 13 départements (Haut- et Bas-Rhin, Isère, Martinique, Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme, Cher, Indre-et-Loire, Maine-et-Loire, Réunion, Val-de-Marne). Ce programme associe des actions de dépistage (invitation par courrier des femmes n’ayant pas fait de frottis depuis trois ans) et de prévention (campagne en faveur de la vaccination…). Les premiers résultats, publiés dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (Beh), sont « très encourageants ». 5 125 lésions précancéreuses, 55 tumeurs in situ et 323 cancers invasifs ont été dépistés. Le dépistage permettrait de réduire l’incidence des cancers du col utérin de 13 % à 26 %, avec des gains d’espérance de vie. Le dépistage sera généralisé avant la fin de l’année.

Généralistes : 4 500 euros par an pour faire de la prévention

Mise en place en 2012, la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) vise à encourager les médecins à mettre en oeuvre des bonnes pratiques. 4 500 € par an sont ainsi versés à chaque généraliste pour prescrire d’une part moins d’antibiotiques, d’autre part, plus de génériques et consacrer plus de temps à la prévention. Et ça marche. Les résultats à fin 2017 révèlent déjà de réelles progressions des pratiques. Ainsi, le taux relatif au dépistage du cancer colorectal connaît une évolution prometteuse (+ 6,2 points par rapport à 2016). Concernant le suivi des pathologies chroniques, de bons résultats sont enregistrés en matière de dépistage de la maladie rénale chronique, que ce soit chez le patient hypertendu (+ 2 points, soit près de 180 000 patients) ou chez le patient diabétique (+ 3,9 points, soit près de 100 000 patients).

L'inactivité coûte cher

On estime à 1,2 milliard d'euros par an, le coût de l’inactivité pour quatre maladies chroniques : troubles coronariens, diabète
de type 2, cancer du sein et cancer colorectal. C’est pour le diabète de type 2 que l’inactivité physique a le plus fort impact économique : il serait évalué à 918 millions d'euros.

L’Oms recommande

Pour les 5-17 ans, 60 minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée à soutenue (jeu, sports, déplacements, activités récréatives). Seuls 28 % des garçons et 18 % des filles les atteignent aujourd'hui.
Pour les adultes et seniors, au moins 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée ou 75 minutes d’intensité soutenue par semaine. Près de 53 % des femmes et 70 % des hommes les atteignent.

A SAVOIR

550 000 Européens en âge de travailler meurent chaque année de maladies qui auraient pu être évitées grâce à la prévention (diabète, cancer, troubles cardio-vasculaires…). Source Ocde.

87 euros par an et par habitant, c’est le montant consacré à la prévention par les pouvoirs publics.

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