12 000 malades bénéficient chaque jour de l’hospitalisation à domicile (Had). Un chiffre en évolution constante. Pour de nombreux patients, être soigné à la maison, dans un environnement familial, est un plus. Mais l’Had ne s’adapte ni à tous les patients, ni à toutes les maladies.

L’hospitalisation à domicile est un système de soins alternatif qui permet d’assurer des soins médicaux et paramédicaux au domicile du patient.

Qui s’en occupe ?

Il existe 343 établissements d’Had autorisés en France. Certains sont rattachés à des établissements de santé, comme l’Had de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) [820 lits], d’autres sont autonomes. Quelques-uns sont de très grosses structures, comme l’association Santé service, qui propose 1 200 places, mais la majorité sont petits (moins de 30 places).
La Mutualité en possède 17 sur l’ensemble du territoire. Leur implantation est très réglementée, puisqu’il faut une autorisation délivrée par les agences régionales de santé. Tous les établissements d’Had, quel que soit leur statut, sont soumis aux mêmes obligations réglementaires et bénéficient des mêmes financements.

Qui peut en bénéficier ?

Cette solution est envisagée si le médecin hospitalier (80 % des cas) ou traitant (mais les médecins de ville connaissent encore assez peu les dispositifs) estime que les soins peuvent être poursuivis à domicile, si les conditions de logement le permettent, si le patient et sa famille sont d’accord, si le patient réside dans une zone géographique couverte par une structure d’hospitalisation à domicile et que celle-ci dispose d’un nombre de lits suffisant pour l’accueillir. Les patients peuvent également y recourir dans les zones enclavées (montagne) ou dans les déserts médicaux. Le rôle de la famille est bien sûr primordial, mais l’absence d’entourage familial n’est pas un obstacle à une prise en charge en Had si l’environnement (voisins, aides ménagères…) le permet.

Pour quoi ?

Près d’un quart des séjours concerne la prise en charge de la grossesse, les soins palliatifs en représentent 18 % et les chimiothérapies 17,3 %. Ces secteurs, ainsi que celui de la pédiatrie (10 %), ont connu un fort développement depuis 2005. L’Had assure aussi les soins de suite et de réadaptation au domicile (7 %), notamment après un problème cardiaque, un Avc ou une intervention orthopédique. Alors qu’elle pourrait avantageusement jouer un rôle dans la prise en charge des personnes âgées, l’Had est peu développée pour l’instant dans les filières gériatriques, même si depuis octobre 2007 les établissements d’hospitalisation à domicile sont autorisés à intervenir dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Environ 2 000 patients âgés sont pris en charge chaque année dans leur lieu de vie, évitant ainsi une hospitalisation. Mais ces chiffres devraient exploser dans les prochaines années.

Pour combien de temps ?

D’une durée limitée dans le temps, de un à vingt jours renouvelables, l’hospitalisation à domicile est proposée sur prescription médicale écrite.

Quels types de soins ?

Une pièce au domicile du patient doit être réservée à l’Had. C’est le service logistique de l’établissement d’Had qui procède à l’aménagement nécessaire : lit médicalisé, matériel de perfusion… Les soins délivrés sont d’abord médicaux, mais ils peuvent être paramédicaux (kinésithérapeutes, orthophonistes, diététiciennes, podologues, ergothérapeutes). Ils peuvent être également accompagnés d’une prise en charge psychologique et sociale du patient et de ses proches.

Quelles formalités ?

La décision d’admission appartient au responsable de la structure d’hospitalisation à domicile, après avis du médecin coordonnateur. Si la décision est positive, le patient doit notifier par écrit son ­accord et obtenir de sa caisse d’assurance-maladie l’accord de prise en charge.

Et l’intimité du patient ?

Pour le patient et sa famille, pas toujours facile d’ouvrir son domicile à des professionnels de la santé. Voilà pourquoi l’Had n’est jamais imposée. Il s’agit d’une simple alternative à l’hôpital. Les professionnels sont cependant spécialement formés à l’intervention à domicile et à collaborer avec les familles. Mais il arrive, bien sûr, que « la sauce ne prenne pas ».

Un dispositif mal connu

Ce dispositif se développe lentement et est mal connu des patients et des soignants (hospitaliers et médecins de ville).Aussi, l’Had fonctionne surtout dans les endroits où les professionnels sont bien informés et ont l’habitude de travailler ensemble, en réseau, afin de déterminer la meilleure formule de prise en charge pour un patient donné.

Une offre encore limitée

Aujourd’hui, seules 13 000 places sont proposées. C’est trop peu. Et si tous les départements disposent au moins d’un établissement autorisé, il y a de fortes disparités entre Régions. Le Languedoc-Roussillon, la Lorraine, l’Auvergne ou la Champagne-Ardenne sont en retard, quand l’Ile-de-France et la Corse (plus de 10 000 journées pour 100 000 habitants) sont les mieux dotées, devant le Limousin et le Nord-Pas-de-Calais. La permanence des soins est plus ou moins assurée selon les établissements. Si certains proposent une présence médicale 24 heures sur 24, ce n’est pas le cas pour tous.

Combien ça coûte ?

L’Had présente la caractéristique de faire prendre en charge par les ménages les coûts non directement liés aux actes médicaux et paramédicaux (hébergement, nourriture, nettoyage…). Le coût d’une journée d’Had est donc inférieur (197 euros en moyenne) à celui d’une journée d’hospitalisation classique (750 euros). Elle ne représente, pour l’instant, que 0,8 % des dépenses d’assurance-maladie, quand l’hôpital classique en absorbe une bonne moitié.

Est-ce remboursé ?

L’hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l’assurance-maladie, puis complétée par la mutuelle du patient, comme toute hospitalisation, sauf pour les personnes souffrant d’une affection de longue durée, qui sont prises en charge à 100 %. Il est possible de bénéficier d’une dispense de frais pour les honoraires des médecins (traitant et spécialistes) consultés dans le cadre du projet thérapeutique mis en place par l’Had.

Faut-il payer le forfait hospitalier ?

Dans le cadre d’une hospitalisation classique, chaque patient doit s’acquitter d’un forfait hospitalier de 18 euros par jour. Ce n’est pas le cas dans le cadre de l’Had. Logique, puisque ce forfait correspond à une partie des frais « hôteliers » liés à l’hospitalisation : l’hébergement, la restauration et l’entretien des chambres.

 

Interview

« L’Had offre le meilleur confort au patient »

Trois questions à Anne Delbende, responsable du secteur santé de la fédération des mutuelles de france.
Pensez-vous que l’hospitalisation à domicile va se développer dans les prochaines années ?
J’en suis persuadée. L’Had permet d’offrir un meilleur confort aux patients et en toute sécurité, car il s’agit d’une hospitalisation à part entière. De plus, elle coûte beaucoup moins cher, à la fois aux patients, puisqu’ils n’ont pas à acquitter le forfait hospitalier, mais aussi à la Sécurité sociale, car le tarif journalier d’une hospitalisation à domicile est près de quatre fois moins élevé que celui d’une hos
pitalisation classique. C’est à mon sens une médecine moderne, puisqu’elle implique une coordination de tous les acteurs de santé auprès d’un patient, afin de lui proposer la meilleure prise en charge possible.
N’y a-t-il pas un risque que l’hospitalisation classique se défausse sur l’Had uniquement pour faire des économies ?
Ce n’est pas le débat. Si on a voulu faire des économies à l’hôpital, c’est en créant la tarification à l’activité, la T2A, qui a poussé certains établissements, souvent privés, à privilégier les actes et les opérations rentables, en se déchargeant sur l’hôpital public des soins coûteux, comme ceux que réclament les polypathologies. Aujourd’hui, l’hôpital manque de moyens, mais on ne peut pas dire pour autant qu’il se défausse sur l’Had. Ce sont deux structures à part entière, complémentaires. Elles ont chacune leur utilité.
D’ailleurs, l’Had n’est réservée qu’à un certain type de maladies et de patients.
La Mutualité va-t-elle développer des structures d’Had ?
C’est un axe de travail de la Mutualité. Elle a déjà mis en place plusieurs structures, comme celle gérée par l’Union des mutuelles de Corse-du-Sud.
En tant qu’acteur intervenant à la fois sur le secteur sanitaire et sur le secteur social, la Mutualité a tout à la fois les compétences et la légitimité de se développer sur ce secteur.