Depuis une quinzaine d’années, “octobre rose” est le mois du dépistage du cancer du sein. Vos mutuelles vous engagent à y participer. Mais certains scientifiques estiment aujourd’hui que le dépistage systématique est loin de réduire la mortalité, voire qu’il entraînerait des traitements inutiles. Le point sur une polémique.

En 1985, une étude réalisée par un radiologue, Laszlo Tabar, sur deux comtés suédois a montré que la mortalité par cancer du sein était réduite de 30 % chez les femmes ayant passé des tests de dépistage, sans facteur de risques particulier, par rapport à celles qui n’en ont pas passé. C’est sur cette base que, depuis vingt ans, des programmes de dépistage organisé ont été mis en place en Europe et aux Etats-Unis, avec un argument force : plus un cancer est dépisté tôt, plus on a de chances de le guérir. L’idée était aussi de proposer aux femmes un suivi gratuit, et de permettre ainsi à celles issues de milieux modestes d’accéder à la mammographie.

Une efficacité sur la mortalité discutée

Mais, depuis une dizaine d’années, plusieurs travaux interrogent la communauté scientifique. Si certaines études mettent en avant une diminution de la mortalité d’environ 15 % – soit moitié moins importante que prévu –, d’autres considèrent qu’elle n’est pas significative. Ainsi, en 2001, après avoir analysé tous les essais sur le sujet, le centre de recherche indépendant Cochrane, à Copenhague, a montré que l’écart de mortalité par cancer du sein entre les femmes qui passent systématiquement les tests de dépistage et celles qui ne le font pas se situait aux alentours de 0,5 %. En 2010, dix-sept ans après la mise en place du dépistage organisé au Danemark et alors que 80 % des femmes y participent, une autre étude arrive à peu près au même résultat. Plus récemment, un travail publié dans le Journal of the National Cancer Institute indiquait qu’en Suède la mortalité n’a baissé que de 0,98 % par an entre 1972 et 2009. Fin 2011, la revue indépendante Prescrire, qui a fait la synthèse des publications internationales en la matière, pointait l’« efficacité modérée », voire « incertaine », du dépistage organisé.

5 à 10% de surdiagnostics, voire plus

Autre pavé dans la mare lancé par l’institut Cochrane et paru dans la revue médicale britannique The Lancet, le dépistage systématique entraînerait 30 % de surdiagnostics chez les femmes de 39 à 74 ans, ce qui pourrait expliquer l’« épidémie » de cancers du sein.On parle de surdiagnostics quand on détecte de petites anomalies qui n’auraient pas eu de conséquences si elles n’avaient pas été repérées. On sait, en effet, aujourd’hui que certaines cellules cancéreuses du sein régressent spontanément ou évoluent tellement lentement qu’elles n’auraient sans doute jamais mis en danger la santé de la femme. Or, grâce aux progrès de l’imagerie médicale, on dépiste des lésions de plus en plus petites. « Une étude indique que, parmi les femmes ayant eu au moins sept dépistages, une sur quatre est inquiétée à tort au moins une fois par la détection d’une anomalie qui n’est pas un cancer », souligne Prescrire. Il s’agit essentiellement de petits « carcinomes canalaires in situ » (dans les canaux qui transportent le lait) dont, toujours d’après la revue, « 50 à 75 % » ne deviennent pas invasifs. Le problème est que, parmi ces tumeurs, il est impossible à l’heure actuelle de différencier celles qui deviendront agressives de celles qui ne le seront pas, même si les progrès de la biologie moléculaire devraient bientôt permettre de reconnaître celles qui sont déjà engagées dans le processus de cancérisation.

Des risques de surtraitement

En attendant, dans le doute, on traite toutes les femmes. « Certaines études ont montré qu’environ un quart des cancers du sein dépistés par mammographie ont ainsi abouti à des traitements inutiles, ce qui a entraîné une augmentation de presque 20 % des ablations totales du sein », note Prescrire. « Si 2 000 femmes sont examinées régulièrement pendant dix ans, une seule d’entre elles bénéficiera réellement du dépistage par le fait qu’elle évitera ainsi la mort par cancer du sein, tandis que dix autres seront diagnostiquées et traitées à tort et que 200 femmes auront été angoissées pendant plusieurs mois par des résultats faussement positifs », résume l’institut Cochrane. Bernard Junod, épidémiologiste et chercheur en santé publique à Rennes, qui est le premier scientifique à avoir attiré l’attention sur la question en France, est catégorique : « Le surtraitement est devenu aujourd’hui un problème de santé publique majeur, il donne aux soignants l’illusion de sauver des vies. » En Grande-Bretagne, des scientifiques indépendants (c’est-à-dire non impliqués dans le dépistage organisé) mènent une évaluation sur l’efficacité du dépistage organisé pour savoir s’il faut le maintenir ou pas. Les résultats sont attendus fin 2012.

Où en est-on en France ?

En France, depuis 2004, le dépistage organisé invite toutes les femmes de 50 à 74 ans à passer une mammographie tous les deux ans. Selon l’Institut national du cancer (Inca), sur 53 000 nouveaux cas de cancer du sein diagnostiqués en 2011 un tiers le sont grâce au dépistage organisé. A-t-il fait baisser la mortalité ? Difficile de répondre, car sa généralisation est récente (moins de dix ans). De plus, celle-ci coïncide avec une diminution des prescriptions de traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, dont on sait qu’elle a fait légèrement baisser l’incidence de ce cancer. Par ailleurs, pour qu’un impact soit constaté, il faudrait atteindre un taux de participation de 70 %. Or, 53 % seulement des Françaises participent au dépistage organisé chaque année et 10 % continuent à passer le test à titre personnel, via leur généraliste ou leur gynécologue. Une coexistence qui fausse les résultats.

Néanmoins, selon Bernard Junod, « en 1980 et en 2008, le risque de décéder d’un cancer du sein à un âge donné était pratiquement le même ». Faux, rétorque le Dr Brigitte Séradour, radiologue coordinatrice du suivi national du dépistage organisé : « Depuis les années 2000, nous avons fait baisser la mortalité de 10 à 15 % en France, mais on ne sait pas distinguer la part qui revient aux traitements de celle qui revient au dépistage précoce. » Quant aux surdiagnostics, thème à l’affiche des Journées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire, qu’elle a coorganisées à Marseille en novembre dernier, elle les évalue entre 5 et 10 %. « La médecine n’est pas une science exacte, mais il n’y a aucun accroissement du nombre de mastecto­mies chez les femmes de 50 à 74 ans dans notre pays », assure-t-elle.

Des recommandations inchangées

En revanche, elle admet que, sur des cancers de très petite taille, qui guérissent plus facilement, certaines chimiothérapies sont parfois injustifiées : « Pour prendre zéro risque, des équipes ont tendance à vouloir traiter toutes les patientes par chimio, alors que le traitement juste est de n’en faire qu’aux femmes qui en ont besoin. Les médecins ne sont pas seuls en cause, certaines patientes demandent qu’on leur fasse le maximum. » Dans un rapport publié en 2011, la Haute Autorité de santé a évoqué la controverse mais n’a pas modifié ses recommandations. Estimant en effet que les bénéfices l’emportent sur les risques, elle souhaite, au contraire, augmenter la participation des femmes, d’autant que le dépistage organisé propose une seconde lecture des clichés qui permet de débusquer 9 
% de cancers passés inaperçus à la première lecture et qu’il est entièrement gratuit pour les femmes.

Bien informer les femmes

C’est bien là tout le problème. L’année dernière, le cancer du sein a tué 11 500 patientes en France, il est donc important de le diagnostiquer. Cela n’empêche pas de donner une information complète aux femmes. Ce qui n’est pas toujours le cas : « Certains essais sur le dépistage systématique en surestiment les bénéfices ou en minimisent les risques », affirme Prescrire. La revue rappelle notamment que, dans les études comparatives qu’elle a passées au crible, un quart des cancers n’ont pas été détectés par la mammographie de dépistage et que l’absence d’anomalies ne garantit pas toujours l’absence de cancer du sein. « Il faut informer les femmes de manière intelligente et honnête. Oui, on ne détecte pas tous les cancers du sein, oui, il y a des surdiagnostics, oui, certains cancers peuvent être agressifs même quand ils sont dépistés tôt… Mais quelle dose de risque est-on prêt à accepter ? » interrogeait en substance le Dr Anne Tardivon, radiologue, lors d’un débat [fn]« Le dépistage du cancer du sein sauve-t-il des vies ? »[/fn] au Collège de France en juin dernier.

Aussi bien du côté des médecins, qui craignent que les patientes leur fassent un procès s’ils ne les ont pas bien prises en charge, que des femmes, à la fois inquiètes à l’idée d’avoir un cancer et sensibles aux messages de santé publique (« plus on agit tôt mieux c’est »), la pression est forte. « C’est compliqué pour les patientes de faire un choix éclairé, car elles me disent “je ne suis pas médecin”, soulignait un généraliste à un colloque [fn]« Travailler ensemble pour mieux soigner »[/fn] organisé par Prescrire à Angers en mai 2012. On s’est battus pour détecter des cancers plus petits qui aient un meilleur pronostic et des traitements moins lourds, on ne va pas revenir trente ans en arrière et dire aux femmes “vous avez une petite anomalie mais rentrez chez vous, et si, dans six mois, elle a grossi, on en reparle”. Ce serait criminel. »

L’exemple de la prostate

Bernard Junod, lui, propose, si une mammographie détecte quelque chose de suspect, une stratégie qui ressemble à ce qui se fait chez les hommes pour le cancer de la prostate  : « En cas de doute, pour savoir si une tumeur est grave ou pas, il faut la surveiller attentivement par échographie sans précipiter la biopsie. » Une chose est sûre, une bonne information ne nuit pas : en Allemagne, la moitié d’un groupe de 1 500 patients a reçu une brochure présentant uniquement les mérites du dépistage colo-rectal, l’autre moitié a été informée des avantages mais aussi des inconvénients. La participation au dépistage a été quasiment identique dans les deux groupes. (1)

Et avant 50 ans? Selon l’Inca, 36,9 % des femmes de moins de 50 ans ont déjà  passé une mammographie. Ce n’est recommandé que chez celles ayant des facteurs de risques (antécédents familiaux) car, chez les jeunes femmes, les seins sont plus denses et les clichés plus difficiles à  interpréter. D’ou le risque d’erreur.