Dépendance : les groupes de travail ont remis leurs rapports

Les quatre groupes de travail sur la dépendance, mis en place par la ministre Roselyne Bachelot en février dernier dans le cadre du débat public sur la dépendance, ont remis leurs travaux. S’appuyant sur les pistes soulevées par ces rapports, le gouvernement devrait faire des propositions en octobre prochain.

La dépendance n’est pas une fatalité

Pour le groupe « Société et vieillissement », la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées sera d’autant meilleure que les Français accepteront le vieillissement comme un élément positif de leur parcours de vie. Ce « déni de projection », une vision fataliste du grand-âge, rend peu propice la prévention et explique le manque de politiques imaginatives pour le grand-âge.

Pourtant, les perspectives sont moins catastrophiques qu’il n’y paraît. Grâce aux progrès médicaux, économiques et culturels, la vieillesse est aujourd’hui plus tardive. Quant à la perte d’autonomie, elle ne touche qu’une minorité de personnes très âgées et pourrait être évitée, ou à tout le moins retardée, non seulement par une prise en charge médicale, mais aussi sociale visant à maintenir vivants les liens des personnes âgées avec leur entourage et leur voisinage.

Le groupe Société et vieillissement insiste sur quatre axes prioritaires :
– La mise en place d’habitats adaptés au vieillissement qui puissent jouer un rôle intermédiaire entre le domicile et l’établissement. De même, l’adaptation des logements privés à la perte d’autonomie apparaît comme un axe prioritaire immédiat, conforme à la fois au souhait des Français de vieillir chez eux (73 % des plus de 60 ans sont propriétaires de leur logement) et à une logique de prévention.

Le groupe de travail propose une augmentation du budget de l’Anah afin de faciliter ces aménagements, notamment pour les personnes les plus modestes. Il souhaite qu’une affectation volontariste des fonds d’action sociale des caisses vieillesse soit développée.
– Le pari de la prévention

« Une prévention plurielle (médicale, médico-sociale et sociale) de la perte d’autonomie, forte, visible, conduite dans la durée, évaluée et organisée est essentielle ». Elle pourrait permettre à l’ensemble de la population de vieillir en meilleure santé, contenir l’augmentation du nombre de personnes en perte d’autonomie.

Le groupe dénonce « la dispersion des actions et des acteurs, la faible professionnalisation des opérateurs qui font de la prévention un axe « mou » des politiques publiques. » Une vraie politique de prévention, au-delà des aspects humains bénéfiques, pourrait aussi représenter de vraies économies financières.
– La coordination…. vers un guichet unique

La multiplicité des acteurs et des financements consacrés à la perte d’autonomie ne saurait justifier l’extrême complexité que les personnes âgées et leurs familles doivent affronter. Résultat, par manque de visibilité et d’informations, celles-ci se tournent vers les formules les plus coûteuses (hospitalisation, par exemple), en dépit des dispositifs de coordination empilés sans succès depuis 30 ans.

Le groupe demande la mise en place rapide d’un « guichet unique » pour les personnes âgées et leurs familles. Il doit être pérenne, de proximité, donc reconnu par la loi, qui doit désigner une autorité responsable. Si l’un des scénarios propose de confier ce rôle aux Agences régionales de santé, les membres du groupe de réflexion privilégient le recours aux départements responsables de la politique gérontologique et qui pourraient l’organiser au plus près des besoins.

Quel que soit le pilote retenu, la mise en place de cette mission exige des moyens qui ont été évalués à 135 millions d’euros.
– Aider les aidants, une priorité

Le groupe propose que l’information des aidants et leur soutien soient aussi reconnus par la loi (formation, aide au répit) et que cette fonction soit confiée au département.

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2,3 millions de personnes dépendantes en 2060

Le second groupe (« Enjeux démographiques et financiers de la dépendance ») a travaillé sur les projections démographiques. Celles-ci font apparaître une nette augmentation de la population de plus de 80 ans à l’horizon 2060, liée à la fois au vieillissement de la génération du baby-boom et à l’allongement de l’espérance de vie. Concernant les déterminants du risque de dépendance, le groupe fait le constat qu’on ne dispose pas, à l’heure actuelle, de tendance claire sur une période longue de l’évolution de la dépendance. Mais en se basant sur une hypothèse moyenne, le nombre de personnes âgées dépendantes en France pourrait atteindre 1,55 million en 2030 et 2,3 millions en 2060.

La personne âgée doit pouvoir choisir

« Compte tenu des changement culturels générationnels – 80 % des personnes âgées souhaitent vieillir à leur domicile – et des possibilités accrues de rester à domicile dans des conditions dignes, il faut accompagner ce mouvement de fond par le développement d’aide et de soins à domicile », écrit la troisième commission (« Accueil et accompagnement des personnes âgées »).

Ce groupe recommande de privilégier une politique publique en faveur du soutien à domicile, avec la mise en place d’un plan de modernisation de ce secteur.

Soutien à domicile ou hébergement en établissement, la personne âgée doit avoir le choix d’une prise en charge de qualité, adaptée à ses besoins. Pour cela, le rapport insiste sur la nécessité d’un parcours fluide, sans rupture de prise en charge, avec des passages facilités du maintien à domicile à l’institution, ainsi qu’entre les différents types d’hébergement et entre les secteurs sanitaires et médico-sociaux.

L’hospitalisation, réalisée souvent en urgence, doit faire l’objet d’une réflexion particulière afin d’être mieux anticipée, voire évitée. La coordination de tous les acteurs doit maintenant devenir une réalité, insistent les rapporteurs, afin que tous les acteurs de santé et médico-sociaux participent à une chaîne unique de prise en charge de la personne âgée.

Un reste à charge insupportable

Au-delà des difficultés rencontrées face à un dispositif marqué par les cloisonnements, c’est le reste à charge en établissement qui pèse le plus sur les personnes âgées et leurs familles. Il est en moyenne de 1 500 euros par mois en établissements et est dû à 90 % au coût de plus en plus élevé de l’hébergement. Ce dernier n’est pas socialisé comme le sont les dépenses de santé (Assurance maladie) ou liées à la dépendance (Allocation personnalisée d’autonomie).

Le groupe propose une refonte tarifaire (elle pourrait faire basculer un certain nombre de coûts de la section hébergement sur la prise en charge de la dépendance ou sur l’assurance maladie) et une politique volontariste d’aide à l’investissement en hébergement.

Qui doit « gérer » la dépendance ?

Le 4ème groupe (« Stratégie pour la couverture de la dépendance »), le plus attendu dans ses propositions, devait proposer des pistes sur la prise en charge du risque dépendance. Les coûts de la perte d’autonomie peuvent être estimés à 34 milliards d’euros. Ils sont couverts à 70 % par les pouvoirs publics (24 milliards d’euros). Les deux aides les plus importantes concernant exclusivement la couverture dépendance sont :
– l’Aide personnalisée à l’autonomie (Apa), d’un coût de 5,2 milliards d’euros. Elle est perçue par 1,2 million de personnes
– l’Aide sociale à l’hébergement (Ash), qui donne lieu à obligation alimentaire et à récupération sur succession. Son coût est estimé à 1,2 milliard d’euros

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La commission a défini trois scénarios d’architecture possible

Consolider le système actuel ?

Il est actuellement bâti autour de la Cnsa (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) et des départements, qui versent l’Apa aux familles mais sont aujourd’hui dans de très grandes difficultés financières. Dans ce cadre, les plafonds de l’Apa devraient être augmentés afin de réduire le reste à charge des familles.

Certains membres du groupe plaident pour que l’Apa soit mieux ciblée et gérée de manière plus efficiente. Des arguments souvent repris par ceux qui souhaitent voir supprimer l’Apa pour les personnes âgées les plus faiblement dépendantes.
Concernant l’Ash, certains membres du groupe proposent de rendre le système plus juste via l’introduction d’un barème national et l’exclusion des petits-enfants du champ de l’obligation alimentaire. Enfin, le groupe a manifesté son intérêt pour l’instauration d’un « bouclier dépendance » pour les Français les plus modestes et recommande qu’une expertise soit menée sur ce sujet.

La piste d’une assurance obligatoire serait écartée au profit du recours à une adhésion facultative ainsi qu’un possibilité de recours à l’assurance-vie. Pour ces contrats dépendance, un label public de qualité pourrait être mis en place afin de présenter des garantie pour les souscripteurs des contrats. En revanche, le groupe est réservé sur un éventuel encouragement financier à la diffusion des contrats d’assurance dépendance qui pourrait s’avérer très coûteux pour les finances publiques.

Une cinquième branche de Sécurité sociale?

Le deuxième scénario concerne la prise en charge de la dépendance par un dispositif public de Sécurité sociale, qui reposerait sur une assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition. Ce scénario est chiffré à 10 milliards d’euros.

Une assurance privée obligatoire pour tous ?

Dernier scénario, le schéma d’assurance dépendance universelle au premier euro à partir d’une analyse de la politique adoptée à Singapour et des éléments sur la transposition d’un schéma de ce type en France. Ce modèle, qui se traduirait par l’institution d’une assurance universelle, obligatoire et par capitalisation (chaque personne capitalise chaque mois une somme en prévision d’un risque de dépendance lors de ses vieux jours), aurait la « caractéristique de substituer à terme les primes d’assurance à la dépense publique d’Apa », expliquent les rapporteurs. Comprendre, reporter la prise en charge sur les familles.

Le groupe n’a pas souhaité apporter de réponse à la question des recettes nécessaires pour financer la prise en charge de la dépendance. Les pistes, largement débattues en France depuis quelques mois sont connues : augmentation de la Csg pour certaines catégories de Français, taxation sur les successions, suppression de l’Apa pour les personnes les moins dépendantes… Le chantier reste ouvert.