Contrats solidaires et responsables : vos questions, nos réponses

L’article que nous avons publié dans Viva en mars sur les contrats responsables a suscité de nombreuses questions. Voici quelques explications complémentaires…

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats de santé sont solidaires et responsables. La nouvelle définition des pouvoirs publics vise à en renforcer les obligations afin de réduire le reste à charge pour les assurés, de maîtriser l’évolution des pratiques tarifaires, d’améliorer la prise en charge des actes effectués par les praticiens ayant signé le contrat d’accès au soins (Cas) et, enfin, d’améliorer la prise en charge minimale pour certains postes de soins (optique).

Quelles sont les principales règles et obligations pour les mutuelles ?

• Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour l’ensemble des actes remboursables par l’assurancemaladie obligatoire (sauf cures thermales et médicaments remboursés à 15 et 30 %).

• Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

• Plafonnement des dépassements d’honoraires. Si la garantie le prévoit, la prise en charge des dépassements des médecins non adhérents au Cas doit être limitée à 100 % de la base de remboursement du régime obligatoire et différenciée de la prise en charge des médecins adhérents d’au moins 20 %.

• Obligation de prise en charge minimaleet plafonnement des dépassementsde tarifs en optique. Si la garantiele prévoit, la prise en chargedes dépassements est encadrée pardes minima et des maxima et limitéeà un équipement par période de deuxans (sauf pour les moins de 18 ans eten cas d’évolution de la vue).

Comment vont s’adapter les contrats de La Mutuelle Familiale ?

La Mutuelle Familiale a largement avancé sur la mise en conformité de ses contrats avec la nouvelle réglementation.
Le comité de développement puis le conseil d’administration ont examiné et validé les aménagements de ces garanties. Ces évolutions seront soumises à l’approbation des délégués lors de l’assemblée générale de la mutuelle le 25 juin.

Et pour les adhérents, y aura-t-il des changements ?

• En hospitalisation, les adhérentsbénéficieront d’une prise en chargetotale et illimitée du forfait hospitalier,médical, chirurgical et psychiatrique.

• En optique, leur contrat leur garantirades planchers de remboursementet leur proposera une prise en chargeprogressive en fonction du coût deséquipements (selon le type et le degréde correction).

• En hospitalisation et en soins courants,les nouvelles dispositions devraientinciter les médecins à adhérerau Cas, qui les engage à modérerleurs dépassements.

• La Mutuelle Familiale a dû revoir sespaniers de soins, elle en a profité pourpréconiser des évolutions de prestations,notamment en prévention.

ET POUR LES CONTRATS COLLECTIFS ?

Les contrats collectifs facultatifs souscrits ou renouvelés jusqu’au 31 mars 2015 devront être mis en conformité au 1er janvier 2016.Les contrats collectifs obligatoires souscrits avant le 8 août 2014 devront être mis en conformité au plus tard le 31 décembre 2017.