- Par Anne-Marie Thomazeau

Espagne : un système national de santé très décentralisé

©Rodrigo Garcia/NurPhoto/ZUMA/REA
Malgré la crise qui a frappé avec violence l'Espagne entre 2007 et 2013, une institution semble avoir résisté au chaos : le système de santé espagnol fait l'unanimité dans le pays. Syndicats salariés ou patronaux, ministères, observateurs étrangers vantent sa qualité et son universalité qui fait de l'Espagne l'Etat qui connaît une très bonne espérance de vie, derrière le Japon et devant la France.

A la différence de la plupart des autres pays européens, le système de protection sociale de l'Espagne s'est construit en trente ans à peine. Il remonte à l'époque de la transition, suite à la mort de Franco. Le modèle a tenu bon durant la crise. Mais si le pays n'a pas sombré, c'est aussi en grande partie grâce à la solidarité familiale. Aujourd'hui, la croissance repart à la hausse, de l'ordre de 3 % mais le chômage (surtout celui des jeunes), l'affairisme et la corruption restent forts.

Un système national de santé

Le Système national de santé espagnol (Sns) est proche du Nhs anglais. Il a été mis en place par la loi générale de santé de 1986. Il est universel et couvre 44,1 millions de personnes sur 46,3 millions. Les 2,2 millions de fonctionnaires peuvent choisir entre une offre publique ou privée. 80 % choisissent la filière privée.

Comme au Canada, le Sns est fortement décentralisé, puisque les 17 communautés autonomes ont reçu le transfert des compétences sanitaires : « Une situation qui n'est pas sans poser des problèmes d'égalité des droits, car les prestations sanitaires sont différentes selon les communautés, explique Javier Rey, conseiller de la Direction générale pour le portefeuille national du Sns. Par exemple, au Pays basque,les prestations sont supérieures de 30 % aux autres communautés. La politique d'achat des médicaments joue aussi sur les prix car il n'existe pas de centrale d'achat nationale et certaines communautés autonomes sont sous la pression de l'industrie pharmaceutique. »

Le Sns est intégralement financé par l'impôt et couvre toute la population espagnole gratuitement, même si depuis 2012 « le système connaît des fissures, déplore Javier Rey. 700 000 personnes sans papiers, en dehors des mineurs, des femmes enceintes et des urgences, ne sont plus prises  en charge ».

Priorité aux soins primaires

La porte d'entrée du système de soins est le médecin de famille qui reçoit dans des centres de santé primaire. Le patient n'a pas le libre choix de son médecin. Celui-ci lui est attribué en fonction de son lieu de résidence ; un mécanisme difficilement compréhensible pour un malade français. Le professionnel décide ensuite si le patient doit être orienté vers un centre spécialisé, émanation, à Madrid, de l'hôpital dans la ville, ou directement à l'hôpital. C'est lui également qui décide si le patient doit s'inscrire sur les listes d'attente des hôpitaux où être traité en urgence. La permanence des soins est assurée par des services d'urgences en ville ou à l'hôpital. Les médecins sont des fonctionnaires. A Madrid, ils gagnent entre 2 200 et 2 800 euros pour des tranches horaires divisées en matinée de 8 à 15 heures ou après-midi de 14 heures à 21 heures.

Une ouverture au privé

Durant les dix dernières années, pour des raisons d'économies budgétaires, un grand nombre de prestations non sanitaires ont été confiées au privé : hôtellerie hospitalière, gestion des rendez vous ou des dossiers médicaux. En 2012, une grande réforme sanitaire a eu pour objectif de réduire de 7 milliards les frais de gestion entraînant une baisse de salaires chez les personnels externalisés, déplore l'Union générale des travailleurs d'Espagne. D'autre part, la création d'hôpitaux publics dont la construction et la gestion administrative sont confiées au privé pour des concessions de trente ans, commence à voir le jour comme à Valence ou à Madrid, communauté dans laquelle Il existe également 10 hôpitaux intégralement privés. C'est cette filière privée qui propose une offre de soins aux fonctionnaires ou aux Espagnols les plus aisés dans le cadre des mutuelles ou compagies d'assurances. En plus des fonctionnaires, 8 à 10 millions de personnes possèdent des polices privées... Résultat : 30 % des Espagnols, en particulier en Catalogne et dans la communauté de Madrid, où l'offre privée (le groupe Quirónsalud représente 25 % de l'offre) est abondante, y recourent.

Les assurances et mutuelles privées ne sont pas comme en France complémentaires au système public mais parallèles. Elles offrent un accès direct aux hôpitaux et médecins privés. Javier Rey le regrette : « Ce système privé est une torpille qui implique une rupture de l'universalité et de l'égalité d'accès aux droits.» Aujourd'hui, en Espagne, le système public représente 70 milliards d'euros, le privé 7 milliards... Le « out of pocket » (reste à charge) pour les Espagnols est de 27 milliards d'euros sur lesquels le dentaire représente 6,5 milliards d'euros et l'optique 2,5 milliards

Un reste à charge qui a de quoi aiguiser les appétits des compagnies d'assurance comme Axa qui prennent déjà en charge, dans leur filière privée ,270 000 personnes et dont la direction Espagne est très optimiste pour l'avenir.

Et des coupes budgétaires

Un copago (« co-paiement ») Etat-patient a été mis en place pour la pharmacie en fonction du revenu, y compris pour les retraités, il y a trois ans. « 3 milliards d'économies de dépenses de personnel entre 2012 et 2016, déplore l'Union générale des travailleurs d'Espagne, et nous avons perdu 10 % des professionnels de santé, soit 30 000 personnes. Résultat, nous avons de plus en plus de listes d'attente, mal gérées et plus longues pour les soins spécialisés. Et même les soins primaires connaissent aujourd'hui des listes d'attente de deux-trois jours. » Le gouvernement justifie ces coupes budgétaires car les dépenses de santé atteignent 6,5 % du Pib. Or, comparativement aux autres pays européens, (11,6 % en France, par exemple) ce taux est bas et ne cesse de diminuer. Il sera de 6,07 % en 2017, de 5,79 % en 2018 et de 5,57 % en 2020.

 

Sources : Voyage d'étude de l'Institut des hautes études de protection sociale (Iheps).

 

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