Alzheimer : causes, symptômes, traitements actuels et futurs…

 

Quels sont les premiers symptômes de la maladie ?

Le cerveau des malades d’Alzheimer présente deux types de lésions : une production excessive de peptides bêta-amyloïdes, naturellement présents dans le cerveau, conduisant à la formation de « plaques séniles » qui se logent entre les neurones, et une dégénérescence neurofibrillaire liée à l’accumulation anormale de la protéine tau à l’intérieur des neurones. Ces dommages conduisent à la mort des cellules nerveuses et se propagent de proche en proche en suivant une voie toute tracée. Tout d’abord au niveau de l’hippocampe, qui joue un rôle central dans la mémorisation. C’est pourquoi les troubles de la mémoire se manifestent en premier sous la forme d’oublis de faits récents, alors que le passé ancien est bien conservé. Concrètement, le patient ne retient pas ce qu’on vient de lui dire, il n’a plus souvenir d’avoir récemment visité un musée ou fêté un anniversaire. « Puis les lésions vont s’étendre aux régions qui contrôlent le jugement, le raisonnement, pour gagner la partie postérieure du cerveau, qui supervise le langage, la reconnaissance visuelle, les gestes, explique le Pr Bruno Dubois, directeur de l’Institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Parfois, il peut y avoir des modifications du comportement – apathie, repli sur soi, irritabilité, agressivité verbale, délires, hallucinations… » Ces symptômes vont finir par retentir sur l’autonomie du sujet, qui ne pourra plus se prendre en charge seul : on entre alors dans la phase dite de démence, « le patient n’est pas devenu fou, mais il a perdu toute son autonomie », précise le spécialiste. Des troubles moteurs interviennent très tardivement, obligeant le patient à rester alité ou assis, il perd l’usage de la parole, ne parvient plus à se nourrir.

Y a-t-il des facteurs de risque ?

 Parmi les facteurs de risque, le plus important est l’âge. Plus on vieillit, plus le risque de développer
la maladie augmente : 3 % des personnes âgées de plus de 65 ans sont atteintes, et, après 85 ans,
la maladie d’Alzheimer touche jusqu’à 30 % des individus. Les antécédents familiaux comptent
aussi. On sait désormais que certaines formes familiales précoces (voir l’article « Quand les jeunes
sont touchés », page 7) sont liées à la présence de mutations génétiques (les gènes App, préséniline 1 ou préséniline 2) sur les chromosomes 21, 14 et 1. Le porteur de l’une de ces mutations a alors un risque sur deux de la transmettre à sa descendance.
Dans les formes tardives, les plus courantes, « l’augmentation du risque est liée à la présence de facteurs de susceptibilité génétiquement déterminés, précise le Pr Bruno Dubois. Le plus courant est le gène de l’apolipoprotéine E (ApoE4). Le fait d’avoir la copie ApoEe4 de ce gène multiplie par trois le risque de développer la maladie ». Pour l’heure, 21 gènes de susceptibilité ont été découverts. Les femmes et les personnes ayant des antécédents d’accidents vasculaires sont également plus à risques.

Comment s’établit le diagnostic ?

 O n établit le diagnostic à l’aide de tests neuropsychologiques qui évaluent les troubles cognitifs et écartent l’existence d’autres maladies altérant la mémoire, comme la dépression. Ce bilan peut être réalisé dans l’une des 400 consultations mémoire existant en France. Il est complété d’une Irm afin d’écarter une autre cause de troubles cognitifs (accident vasculaire cérébral, hématome, etc.) et d’un examen sanguin à la recherche d’éventuels désordres hormonaux, thyroïdiens, par exemple. Dans certains cas, une ponction lombaire peut être réalisée pour rechercher des marqueurs biologiques dans le liquide céphalo-rachidien (diminution des peptides bêta-amyloïdes, augmentation des protéines tau, etc.). Depuis quelques années, les méthodes de diagnostic s’affinent : les techniques d’imagerie médicale (Irm, Pet-Scan…) permettent de mesurer le volume de l’hippocampe, lequel s’atrophie avec la maladie, mais aussi de visualiser dans le cerveau les plaques amyloïdes bien avant la survenue des premiers troubles cognitifs. Certaines équipes de recherche travaillent à mettre au point de nouvelles techniques d’identification de marqueurs biologiques moins invasives et plus faciles à réaliser, par une simple prise de sang. Dans l’avenir, elles pourraient aider à diagnostiquer la maladie d’Alzheimer dès les premiers signes, voire avant l’apparition de tout symptôme.
Récemment, des chercheurs américains ont développé un test sanguin basé sur l’identification de dix lipides permettant de repérer les personnes pouvant développer la maladie dans les trois ans. Mais révéler à un patient l’existence de la maladie plusieurs années avant qu’elle se manifeste soulève des questions d’ordre éthique, puisqu’il n’existe encore aucun traitement susceptible de l’enrayer. Dans ses recommandations, la Haute Autorité de santé (Has) indique d’ailleurs que, « dans l’état actuel des connaissances, le dépistage de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées n’est pas recommandé dans la population générale ».

Peut-on prévenir la maladie ?

 Il est prouvé que l’apparition de lésions vasculaires cérébrales augmente le risque de démence. Jouer sur les facteurs cardio-vasculaires par la prévention de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie, du diabète, du tabagisme permettrait de limiter ce risque. Sans oublier la prévention de la perte d’audition, laquelle isole socialement.
Pratiquer une activité physique régulière a également un impact positif sur la mémoire. Entretenir des contacts sociaux par le biais de réseaux associatifs ou de loisirs (bricolage, jardinage, cuisine, voyages, etc.) est aussi bon pour le cerveau et retarde l’apparition de la maladie. Avoir suivi des études aurait le même effet. Ce phénomène s’expliquerait par le dévelop­pement d’une réserve cognitive qui permettrait de mieux résister à la maladie et de retarder son expression. « Les premières lésions surviennent quinze à vingt ans avant l’apparition des premiers troubles cognitifs. Nous pensons donc qu’il existe des mécanismes de compensation, tels que ­l’hyperactivité des neurones restants, qui permettent le maintien des différentes fonctions du cerveau malgré les altérations neuronales, affirme le Pr Dubois. Puis, à un moment donné, soit pour des raisons physiologiques, soit à cause d’agressions extérieures, comme un traumatisme psychisme (deuil, séparation, etc.) ou une anesthésie générale, les systèmes de compensation sont dépassés et les symptômes apparaissent. »

Peut-on guérir ?

 Aucun médicament n’est encore capable de freiner ou d’arrêter l’évolution de la maladie. Au mieux, les molécules proposées permettent d’en atténuer les troubles cognitifs et comportementaux, ce qui contribue à améliorer la vie quotidienne des patients et de leurs aidants. Mais elles ne sont pas prescrites systématiquement. Par ailleurs, l’efficacité de certains de ces médicaments a été remise en cause par la Haute Autorité de santé. En 2011, la Commission de la transparence a estimé que quatre molécules (le donépézil [Aricept], la galantamine [Reminyl], la mémantine [Ebixa] et la rivastigmine [Exelon]) n’apportaient pas d’amélioration du service médical rendu, mais un bénéfice clinique « au mieux modeste ». Elle évoquait aussi les effets secondaires pouvant nécessiter l’arrêt du traitement (troubles digestifs, cardio-vasculaires et neuropsychiatriques). Selon la Has,
la prescription de ces médicaments doit être réévaluée tous les six mois.

Quelles sont les pistes thérapeutiques ?

 L’objectif est de freiner, voire d’arrêter, l’évolution de la maladie en se concentrant
en partie sur les deux protéines incriminées (bêta-amyloïde et tau). « Le but n’est pas
de les éliminer totalement, car elles jouent aussi un rôle au niveau du cerveau, mais de réduire
leur accumulation excessive », explique Francis Nyasse, coordinateur d’études cliniques à l’Institut
de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.
L’immunothérapie est une piste : « La première technique consiste à injecter des peptides bêta-amyloïdes dans l’organisme du patient, ce qui va provoquer la formation d’anticorps. C’est le principe du vaccin, note-t-il. La seconde cherche à injecter directement dans l’organisme des anticorps monoclonaux visant les plaques amyloïdes. Dans les deux cas, l’intérêt est de dresser les anticorps contre l’accumulation du peptide bêta-amyloïde dans le cerveau. » Autres voies : limiter la phosphorylation anormale des protéines tau, laquelle favorise leur agrégation en filaments qui est
à l’origine de la dégénérescence neurofibrillaire. La stimulation cérébrale profonde est également envisagée. Utilisée pour traiter la dépression et la maladie de Parkinson, cette technique, qui consiste à envoyer des impulsions électriques dans une région définie du cerveau, pourrait améliorer les performances cognitives durant plusieurs mois, mais son efficacité à long terme n’a pas encore été démontrée.