A partir du 1er janvier 2016, la complémentaire santé en entreprise devient obligatoire.
Une complémentaire pour quoi faire ?
Elle a pour rôle de compléter les remboursements de la Sécurité sociale et d’améliorer les prises en charge et l’accès aux soins des salariés, notament sur des secteurs faiblement remboursés comme le dentaire ou l’optique.
Qui finance ?
Pour être conforme à la loi, cette complémentaire santé doit respecter deux conditions : la cotisation doit être cofinancée au minimum à 50 % par l’employeur et les salariés doivent bénéficier de remboursements minimaux détaillés dans le panier de soins Ani.
Quel panier de soins ?
Le décret du 8 septembre 2014 fixe les garanties minimales du panier de soins. La couverture minimale comprend la prise en charge :
– de l’intégralité du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance-maladie obligatoire (la pharmacie, à l’exception des médicaments remboursés à 35 % et 15 %), les frais d’appareillage…
– du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
– des dépenses de frais dentaires prothétiques et d’orthopédie dento-faciale à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
– d’un forfait tous les deux ans pour les frais d’optique, de 100 à 200 euros, calculé en fonction de la correction des verres.
Les salariés sont-ils obligés de s’affilier au contrat groupe ?
Les salariés déjà en place ne sont pas obligés de souscrire au contrat collectif si le régime est mis en place par une déclaration unilatérale de l’employeur. En revanche, s’il résulte d’un accord d’entreprise ou de branche, il doit y adhérer. Pour les salariés embauchés après la mise en place, il y a une obligation de s’affilier. Si le conjoint du salarié a déjà une complémentaire qui bénéficie à toute la famille, l’entreprise peut prévoir une dérogation en cas de double affiliation, mais ce n’est pas une obligation.
Existe-t-il des conditions d’ancienneté ?
Tous les salariés, quelle que soit leur ancienneté, doivent, au 1er janvier 2016, bénéficier d’une couverture « frais de santé » visant la couverture des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident (c. séc. soc. art. L. 911-7). A cette date, aucun salarié ne pourra donc être exclu d’une couverture santé au titre d’une condition d’ancienneté.
Et pour les salariés qui quittent l’entreprise ?
Il existe un mécanisme de portabilité qui permet à un salarié en fin de Cdd ou liciencié (hors faute lourde) de bénéficier du contrat collectif pour une période pouvant aller jusqu’à 12 mois.
Pour ceux qui partent à la retraite, le dispositif dit « loi Evin », oblige l’assureur santé à proposer au retraité un contrat avec le même niveau de couverture et un tarif qui n’est pas supérieur à 50 % du tarif appliqué aux salariés (exemple : un salarié a un contrat de 100 euros par mois ; à son départ à la retraite, ce contrat ne pourra excéder 150 euros).
Ce qui pourrait encore changer
Pour les salariés précaires (Cdd) ou dépendant de plusieurs employeurs, la ministre de la Santé Marisol Touraine a proposé, dans le Plfss 2016, de créer une aide individuelle de l’employeur destinée à l’acquisition d’une complémentaire santé par les salariés ne bénéficiant pas de la couverture collective d’entreprise ou d’un dispositif d’aide publique à la complémentaire santé. Cette aide sera établie par référence au montant payé par l’employeur pour la couverture de ses autres salariés, en tenant compte de la durée travaillée par le salarié. Cette aide pourrait être versée aux salariés en lieu et place de leur affiliation au contrat collectif.
La hausse de tarif au sein du dispositif de portabilité pour les retraités pourrait être étalée sur une durée de 3 à 5 ans pour éviter une hausse trop brutale des cotisations des nouveaux retraités.
